~Teachingcenter的醫學筆記~

整理自長庚紀念醫院黃燦龍副院長授課內容

外傷及手術創傷引起的營養代謝改變：
A. 腎上腺素、昇糖素等激素會因外傷的而增加分泌，並引起肌肉蛋白的分解、肝醣分解及葡萄糖增生和脂肪的氧化，以修復傷口
= 例如肌肉蛋白的分解可以產生較多的支鏈性胺基酸(leucine, valine及isoleucine)，再轉換成alanine及glutamine以提供肝臟合成葡萄糖
= 例如由傷口產生的乳酸及脂肪氧化產生的glycerol可供應新葡萄糖合成
= 也因為以上的機轉，所以外傷病人血中之自由脂肪酸、血糖、胺基酸、glycerol及乳酸，在沒有營養缺乏的情況下，都會比正常人高些
= 如果病人僅接受普通手術則變化是輕微而短暫的；如果受傷嚴重，尤其併發感染，則高代謝狀態及蛋白質分解會明顯增加
B. 以下圖示受傷時體內營養素及燃料能源代謝之簡圖：

C. 單純因不能進食而處於飢餓狀態的病人，其代謝上的特徵為：
= 基本能量消耗(basal energy expenditure)降低
= 葡萄糖的使用受限制，以脂肪酸及丙酮作為能量之來源
= 骨骼肌肉的組成有部分保留(partial sparing)
D. 然而重症病人，其代謝改變為：
= 脂肪分解且肝酮生成減少
= 糖質新生作用增加(gluconeogenesis)，但其能量消耗比例降低
= 乳酸及丙酮生成增加，且釋放於周邊組織
= 肌肉分解增加，且胺基酸貯存增加
= 周邊支鍵(branched chain)胺基酸氧化增加
= 周邊的非支鍵胺基酸運往肝臟的量增加
= 肝臟合成蛋白及尿素生成(ureagenesis)增加
E. 外傷或手術後的養分代謝變化：
= 葡萄糖的代謝
-- 血糖持續升高(hyperglycemia)，成因為：
……(一)起初是交感神經興奮、腎上腺分泌、刺激肝醣分解，也刺激胰臟昇糖激素(glucagon)的分泌，間接都會造成肝臟的肝醣分解增加(glycogenolysis)
……(二)可利用作為糖質新生作用的受質(substrate)增加，這些受質增加包括來自肌肉肝醣分解及缺氧組織產生的乳糖，脂肪組織產生的glycerol，及蛋白質分解產生的alanine及glutamine。這些受質在體內壓力荷爾蒙的作用下，增加糖質新生作用的進行
……(三)胰島素抗性作用(Insulin resistance)是重症病人的一項重要代謝變化特徵，病人胰島素的分泌雖增加，卻無法抑制高血糖，可能是因為丙酮酸去氫酶(pyruvate dehydrogenase)的活性下降造成，可能是一種postreceptor的問題
-- 高血糖可以提供發炎或修補組織足夠的能量，使免疫防衛及傷口癒合，得以正常作用
= 脂肪的代謝
-- 交感神經興奮及血中壓力荷爾蒙的分泌增加，使脂肪分解增加(lipolysis)
-- 敗血症愈嚴重，能量來源從脂肪氧化而得的比例就會升高，而從葡萄糖氧化而得的比例就相對減低
-- 但在器官衰竭後期的病人常呈現肝衰竭，使脂肪酸的廓清率降低，以致進入血液中的脂溶性養份增加但不容易清除，此時血中triglyceride上升
= 蛋白質的代謝
-- 主要變化是負氮平衡，此時病人蛋白質的合成及分解雖都增加，但分解的速率遠超過合成
-- 骨骼肌蛋白是主要分解代謝的場所
……其中支鍵胺基酸，可提供肝臟作為糖質新生的原料
……非支鍵胺基酸，可提供肝臟作為合成結構蛋白或分泌蛋白之原料，以抵抗感染或作為傷口癒合的材料
-- 此代謝改變是人體的一種適應(adaptive advantage)
-- 但是如果蛋白分解作用持續太久，則會影響呼吸及循環衰竭，進而免疫機能降低傷口癒合不良，所以我們必須改正或至少減緩這種蛋白分解的情形。

重大疾病的營養不良
= 重大疾病所造成的營養不良，不等於飢餓造成的營養不良，
= 飢餓所造成的營養不良，是起因於"必要的營養物不足"
= 重大疾病所造成的營養不良，是起因於"不正常的營養處理"(malfuntion in nutrient processing)
= 重大疾病所造成的營養不良，在代謝異常被解決之前，強加、強灌的營養物不一定可以改善其營養狀態
= 例如給予一個代謝正常的健康人葡萄糖水溶液，其只有少部分會被代謝為乳酸，但對於經歷了重大手術、重大創傷的病人，則大部分的葡萄糖會被代謝為乳酸，反而在給予大量的乳酸林格氏液時，血清乳酸幾乎不會升高
= 若是忽略這個營養不良上的差異，過多的營養，可能會在重症病人身上，過度累積不必要甚至有害的代謝產物，不可不慎