~Teachingcenter的醫學筆記~

輕微腦損傷病人做頭部電腦斷層的適應症
Indications for CT Scanning in Patients with Mild Traumatic Brain Injury

在急診幫忙的初期，遇到頭被撞到的病人，總是會很想直接推病人去做頭部電腦斷層，如果沒有看到明顯出血，就會覺得很安心(?)，病人和家屬也比較安心(?)(※其實這並不正確，創傷後的48小時內都應該要有人可以在旁觀察！)

這種想法其實很不正確，把電腦斷層當成治療心安的工具，不僅浪費資源，也會讓自己喪失對於可能有腦內出血的警覺性，當病人初期頭部症狀不明顯時，就容易出現錯誤

而在面對海量的病人時，其實是有一些簡單的準則，例如：
Canadian CT Head Injury/Trauma Rule
加拿大頭部損傷/創傷準則
※雖然這是2001年發表的統計研究，但後續一直有研究者做追蹤和更新，以下主要是根據2005、2013、2018和2019年的文章，做出方便臨床的中文結論
1. Nicolas Fournier, Charles Gariepy, et al. Adapting the Canadian CT Head Rule Age Criteria for Mild Traumatic Brain Injury. Emerg Med J, 36 (10), 617-619 Oct 2019 (IF 2.30分in 2018)
2. Ananthaharan, A., Kravdal, G. & Straume-Naesheim, T.M. Utility and effectiveness of the Scandinavian guidelines to exclude computerized tomography scanning in mild traumatic brain injury - a prospective cohort study. BMC Emerg Med, 18, 44 (2018). (IF 1.69分in 2018)
3. Undén J, Ingebrigtsen T, Romner B. Scandinavian guidelines for initial management of minimal, mild and moderate head injuries in adults: an evidence and consensus-based update. BMC Med. 2013;11(1):1–14. (IF 8.28分in 2018)
4. Stiell IG, Clement CM, Rowe BH, et al. Comparison of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria in patients with minor head injury. JAMA. 2005;294(12):1511–1518. (IF 51分in 2018)

此準則排除了3大類的病人：
1. 年紀小於16歲的病人，請使用PECARN
http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/358560074
- Younger than 16 years old.
2. 有凝血功能障礙或使用抗凝血劑、抗血小板藥物的病人，只要有一絲疑慮，請直接做頭部電腦斷層，因其出血風險較難以預估(包含使用aspirin, clopidogrel, heparin(洗腎病人), warfarin, NOAC等藥物)
- Anticoagulant therapy or coagulation disorders; use of blood thinners.
3. 頭部創傷後出現癲癇症狀的病人，請直接做頭部電腦斷層(又因為很多時候其實很難區分是先癲癇還是先創傷，會建議抽血評估其他造成癲癇的可能)
- Seizure after traumatic brain injury

有以下高危險會中度危險情形的病人，建議做頭部電腦斷層
Head CT is required for patients with suspected mild brain trauma (i.e., witnessed loss of consciousness, definite amnesia, or witnessed disorientation in a patient with a GCS score of 13~15) and any one of the following factors:
高危險
(很可能需要腦神經外科手術介入，離島無電腦斷層處需快速後送)
= 喪失意識無法喚醒者
(Loss of consciousness; coma status)
= 受傷兩個小時後格拉斯哥昏迷指數仍不是滿分
(GCS score less than 15 at 2 hours after injury)
= 疑似有開放性或壓迫性顱骨骨折
(Suspected open or depressed skull fracture)
= 任何顱底骨骨折的表現(如：鼓室積血、兩側眼眶周圍瘀血(像熊貓或浣熊)、CSF耳漏鼻漏、耳後乳突(mastoid)皮下瘀血)
(Any sign of basilar skull fracture (e.g., hemotympanum, raccoon eyes, CSF otorrhea or rhinorrhea, Battle’s sign))
= 嘔吐超過兩次(要實際吐出來或乾嘔，單純噁心感不算)
(Vomiting (more than 2 episodes))
= 年紀大於65歲
(Age more than 65 years old)
= (局部)神經理學檢查異常
((focal) Neurological deficits)
中度危險
(建議做電腦斷層，離島無電腦斷層處需在專業人員陪同下盡早安排後送)
= 到院時雖清醒，但創傷後曾喪失意識五分鐘以上
(Loss of consciousness more than 5 min)
= 喪失創傷前三十分鐘以上的記憶(可以詢問：受傷前預計前往哪裡？受傷前在做什麼？和誰在一起？最近的一餐吃了什麼？)
(Retrograde amnesia (amnesia before impact) more than 30 min)
= 意識混亂(無法分辨人在哪裡、忘記親近家屬、持續重複與問題無關的答案)
(Disorientation)
= 危險的機轉(如：行人被汽機車撞擊、從車內射出至車外、從大於1公尺以上的高度墜落(且沒有緩衝，從樓梯上逐階滑落則不一定))
(Dangerous mechanism (e.g., pedestrian struck by motor vehicle, occupant ejected from motor vehicle, fall from height more than 3 feet or five stairs))※Stiell IG在2005的文章中指出，以上的方法，約8.5%病人的頭部電腦斷層會有有意義的發現，而約1.5%的病人會需要腦神經外科手術介入；而對於完全沒有以上情形的頭部創傷病人，則可以在症狀稍緩解後，在詳細的衛教下出院

=需解釋一般的腦震盪(Concussion)是不需要住院的
---- 可能會覺得不舒服、頭痛、頭暈、噁心(但不會吐)、稍有不平衡感、精神較難以集中等的感覺
---- 但腦震盪並不腦出血，此情形的緩解因人而異，可能一兩天內恢復，也可能長達三個月，在台灣會建議門診追蹤

= 出現有這些情形時應回急診(建議列印成衛教單給病人)
---- 意識不清且無法叫醒
---- 約發嚴重的疼痛
---- 說話不清或失語
---- 局部無力、感覺喪失、肢體不協調
---- 視力模糊、視覺障礙
---- 癲癇發生
---- 嘔吐兩次以上
---- 無法解釋的異常行為

※兩側眼眶周圍瘀血和單側眼眶周圍瘀血(Raccoon Eyes and Black Eye)
= 雙側要做頭部電腦斷層，單側則不一定，可能只需要冰敷止痛
= 兩側眼眶周圍瘀血(bilateral periorbital ecchymoses)又稱為浣熊眼(Raccoon eyes)(其實比較像熊貓(Panda eyes)？)，必須馬上想到前顱底窩骨折，因為此處的骨折，容易讓血液淤積在眼球周圍的軟組織，基本上就是直接影響到雙眼周圍，不太可能只影響單側，而且Raccoon eyes多在創傷後延遲發生，甚至可能是在一兩天後出現，不像單側眼部周圍瘀傷多快速發生在頭部挫傷後
= 另外可以協助判斷的，還有「眼瞼板(tarsal plate)」，若只有雙側眼睛周圍瘀血，而雙側上眼瞼板沒有(tarsal plate sparing)，則為Raccoon eyes，若眼瞼板也有瘀血，則傾向為一般的眼部挫傷或所謂black eye
= 這是因為上眼瞼有較多的纖維化組織(fibrous tissue)，如果這些組織沒有被直接破壞，前顱底窩骨折的流血不容易進入上眼瞼中，反之，若為眼部直接撞擊後的瘀青腫脹，就時常會影響到上眼瞼。

※Battle氏徵象(Battle's sign)
= 在耳後乳突(mastoid)有皮下瘀血，此為顳骨岩部骨折的表徵

在2015年後的文章，有許多提到S100 calcium-binding protein B (S100B)檢驗，不過，台灣很多醫院沒有這個檢驗，所以僅摘錄原文的部分~
※S100B是一種酸性鈣結合蛋白，可於中樞神經系統的星狀膠質細胞和許旺細胞中發現，而在不論缺血性或出血性腦損傷，均會有不同程度地升高，而且其升高程度與腦神經功能缺損、缺血面積、血腫體積及預後相關
We recommend that adult patients after mild head injury with GCS 14 and no risk factors (anticoagulant therapy or coagulation disorders, post-traumatic seizures, clinical signs of depressed or basal skull fracture, focal neurological deficits), or GCS 15 with loss of consciousness or repeated (≥2) vomiting and no other risk factors, be sampled for analysis of S100B if less than 6 h have elapsed following trauma. If S100B is less than 0.10 μg/l, the patient may be discharged without a CT. (moderate quality, strong recommendation)

圖片來源：https://bmcmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/1741-7015-11-50

頭部創傷後應衛教之注意事項：
= 離院後仍需觀察症狀至少三天至七天
= 24小時內需有人在旁協助觀察病患，每小時觀察病患一次，每隔二到四小時叫醒病患
= 48小時內勿一個人在家，並確保能立即與外界聯繫
= 安靜休息，避免劇烈的活動或從事過多活動
= 避免花費腦力或是需長時間專注的活動
= 避免服用非醫師處方之鎮靜安眠類藥物
= 在受傷後兩天內避免飲酒
= 若有頭痛的情形，可在醫師指示下使用止痛劑
= 完全復原前不要騎、駕車
= 三星期內勿做會碰觸身體的運動(如籃球、足球)，並直到醫師允許
※若有下列情況請立即就醫：
（一）持續的頭暈、嘔吐、頭痛加劇。
（二）意識狀態改變，如嗜睡、叫不醒、口齒不清。
（三）抽搐。
（四）發燒或伴隨頸部僵硬疼痛。
（五）視力模糊、視覺障礙。
（六）肢體無力、麻木或步態不穩。
（七）大便或小便失禁。