~Teachingcenter的醫學筆記~

頭部外傷治療重點
= 注射靜脈輸液
- 應使用等張溶液(lactate ringer or normal saline)，給予充足的點滴，可以增加腦部灌流(尤其是合併休克的病人)
- 應避免含葡萄糖之輸液，葡萄糖可以通過血腦障壁(BBB)並且進入細胞，會增加顱內壓(IICP)、加重腦水腫
- 輸血以維持血容積(尤其是合併休克的病人)
= 適中過度換氣治療(hyperventilation)
- 使用的時機為腦壓上升徵兆(IICP signs)又無Mannitol時短暫使用(主要為手術前或急救時，偶爾於腦部手術中)
- 維持血液二氧化碳分壓(PaCO₂) 30~35 mmHg
※過度換氣不應讓血液二氧化碳分壓小於25mmHg，因為較低的二氧化碳分壓會使腦部血管收縮，雖然可以使腦壓降低，但也會使腦部灌流減少，過度、過長的過度換氣治療會使預後變差
= Mannitol (甘露醇)
- 一種滲透壓性利尿劑，可以降低顱內壓
- 給予後約30~60分鐘有治療效果(降低顱內壓)
- 最適宜使用時機為觀察中忽然意識不清、瞳孔持續放大時
- 靜脈輸注，每公斤體重0.5~2g mannitol以點滴輸注15~25%溶液的方式給予 30~60分鐘
- 使用時須注意電解質和酸鹼值的恆定
- 無尿、末期腎臟病(End Stage Renal Disease, ESRD)的病人，請搭配血液透析使用
= 抗癲癇藥物(Anticonvulsants)
- 癲癇發作時，可以使用Diazepam (商品名Valium) 2.5～5mg或Lorazepam (商品名Ativan) 2～4mg
- 第一線：Valproic acid (商品名Depakine) loading 800mg, maintain 400mg Q8H，有肝毒性
- 第二線：Levetiracetam (商品名Keppra) loading 1000mg, maintain 500mg Q12H
- 由於抗癲癇藥物本身也有誘發癲癇的風險，所以會建議在觀察到有癲癇發作後再給予，而一般不建議常規性、預防性給予

創傷性腦出血的手術適應症Surgical indications for TICH:
= 如果沒有神經學症狀(no neurological compromise or neurological symptoms)，也沒有腫塊效應(mass effect)壓迫腦組織，密切的觀察即可
= 手術適應症
- 因腦出血造成症狀惡化或持續性的高顱內壓
- 因腦出血造成腫塊效應或出血容積大於50mL (小腦出血大於30mL)
- 因腦出血造成GCS 6~8合併中線位移(mid-line shift)大於5 mm或壓迫基底池(basal cisterns)
- 動脈瘤(Aneurysm)、動靜脈畸形(AVM)、或海綿狀血管瘤(cavernous hemangioma)等特殊腦血管病變所造成的腦出血時，可視情況手術或血管栓塞
= 遲發性腦出血
- 一般發生於創傷後72小時內
- 危險因子：老年、凝血功能異常(或使用抗凝血藥物)
- 治療方式同上述，發現的時間點決定預後(通常遲發性的預後較差)

急性、創傷性硬腦膜下血腫(Subdural hematoma, SDH)手術適應症
= SDH厚度大於10 mm或中線位移(mid-line shift)大於5 mm
= SDH厚度小於10 mm且中線位移(mid-line shift)小於5 mm，但合併以下情形時
- GCS下降兩分以上(EVM中尤其以M的變化最重要)
- 瞳孔放大喪失光反射
- 顱內壓上升超過20 mmHg
= 所有急性SDH或GCS小於9分的病人，都應該監測腦壓
= SDH手術主要以Hematoma evacuation via burr holes為主

在手術前務必確認是否使用anticoagulants or platelet inhibitors

在手術前務必確認、評估出血位置及對應的臨床表現

腦部手術為大手術、高風險手術，對於病患、家屬是恐懼的(其實對醫療團隊也是)，在手術前請務必確認手術前、事故/疾病發生前的日常功能狀態，也要考量病人、家屬DNR的決定

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腦傷注意事項
輕微換氣過度維持大腦氧氣容量
- PaO₂ > 90 mmHg
- PaCO₂ 維持 30~35 mmHg
大腦灌流壓(cerebral perfusion pressure) > 60 mmHg
血鈉濃度 > 140mEq/L
降低腦血管障壁(blood-brain barrier, BBB)的滲透差度
避免使用高糖分點滴
避免血糖過高或過低