體液及失血(Body Fluid and Blood Loss)
= 細胞外液約佔總體液的40%，而且由血管外(間質性)和血管內(血漿)的液體組成
= 血漿體液量約為組織間液容積的25%
= 以上的組成使得納基液體(食鹽水)對於體積效應有重要的影響
--- 由於鈉平衡於整個細胞外液，給予食鹽水的體積，會有75%分布在間質液，會有25%分布在血漿中
--- 食鹽水溶液(如生理食鹽水)主要的效果在於強化組織間液，而非血漿體積
※急性大量出血時，因為細胞內液尚未轉移到血管中，所以血紅素濃度在8~12小時內不會明顯下降，此時生命徵象(vital signs)比實驗室數據重要許多，而且心跳又比血壓重要
失血的代償反應(Compensatory Responses after Blood Loss)
= 急性失血時，會啟動兩種代償反應來維持血管內容積
--- 微血管再填充(transcapillary refill)：將間質液移入血管，以一個60公斤的成人為例，可補充多達1L的血漿容液，但會造成間質液缺乏(此缺乏可以由生理食鹽水補充，所以常會用challenge 1000mL來評估輸液復甦反應)
--- 腎素-血管收縮素-醛固酮系統(Renin-Angiotensin-Aldosterone System, RAAS)：此系統的活化，會降低腎絲球血流，使腎臟對鈉離子的再吸收增加，藉此來強化組織間液的保留
= 這兩種代償反應，可以補償15~20%的血液容積
失血的嚴重程度(Severity of Blood Loss)
= 第一級：通常可以由血管的代償補充回來，臨床表現輕微或無症狀，不一定要補充容積，或是僅使用晶體溶液即可
= 第二級：雖然可以用全身性的血管收縮來維持血壓，使得在休息時不一定有臨床症狀，但在姿勢改變時，血壓容易有變化。另外需要注意的是內臟的血流供應，例如灌流不足容易導致腸道黏膜破壞，使得腸道病原菌進入血中變成敗血
= 第三級：此時身體已經無法代償，出現低血壓、器官灌流不足的現象，臨床上可見四肢冰冷、尿量減少、意識衰退、乳酸堆積
= 第四級：出現多重器官衰竭，對組織、器官造成不可逆的傷害
根據美國外科醫學會的分類
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第一級 |
第二級 |
第三級 |
第四級 |
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出血量(mL/kg) |
<10 |
10~20 |
20~30 |
>30 |
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出血量(%) |
<15% |
15%~30% |
30%~40% |
>40% |
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脈搏(次/分) |
<100 |
>100 |
>120 |
>140 |
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血壓 |
正常 |
正常 |
降低 |
降低 |
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脈搏壓 |
正常or變寬 |
變窄 |
變窄 |
變窄 |
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呼吸速率(次/分) |
14~20 |
14~30 |
30~40 |
>35 |
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尿量(mL/hr) |
>30 |
20~30 |
5~15 |
可忽略 |
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意識狀態 |
微不安 |
不安 |
混亂 |
無力/昏迷 |
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鹼基評估(BE) |
0~-2 mEqL |
-2~-6 mEqL |
-6~-10 mEqL |
Lower than -10 |
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輸血需求 |
生理食鹽水 |
生理食鹽水 |
需要輸血 |
需要大量輸血 |
鹼基評估BE = Base Excess
初始輸液復甦之反應(Response to Initial Fluid Resuscitation)
成人1000mL，兒童20mL/kg
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快速反應 |
暫時性反應 |
沒有反應 |
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生命徵象 |
輸液後恢復正常 |
一時性改善後仍血壓低、心率高 |
輸液後持續血壓低、心率高 |
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估計失血量 |
<15% |
15~40%或持續出血 |
>40% |
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輸血需求 |
需求低 |
需要 |
立即需要 |
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備血 |
血型及交叉試驗 |
僅需確定血型 |
直接大量O型血 |
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手術介入 |
有可能Possibly |
很有可能Likely |
極有可能Highly |
From The ICU Book
by Paul L. Marino
補充：
手術中的不知覺性失水(Surgical Insensible Loss)
= Major約8~10mL/kg/hr
= Moderate約5~7mL/kg/hr
= Minor約3~4mL/kg/hr
From Handbook of Critical Incidents and Essential Topics in Pediatric Anesthesiology by David A. Young and Olutoyin A. Olutoye.
每給予每公斤體重3毫升的pRBC，約可以上升1單位Hb
每給予每公斤體重10毫升的pRBC，約可以上升血比容10%
Giving 3cc/kg of packed red cells will raise the hemoglobin by 1g/dL.
Giving 10cc/kg of packed red cells will raise the hematocrit by 10%.
From Medical and Surgical Complications of Sickle Cell Anemia by Ahmed Al-Salem
在仰臥姿勢下，將下肢抬高45度，可以使150~750mL的血液從腿部回流到心臟，相當於一個身體內建的輸液灌注
該動作可以在30秒內增加主動脈的血流量，尤其在有輸液量限制的病人(如洗腎、心臟衰竭等)，可以做為一個良好的替代方案，但是此法不建議使用於腹內壓高的病患，因為其血液動力學的效應，會因為高腹壓而消失
醫學筆記-小兒外科 (3)
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實用的分享，謝謝您
謝謝你的閱讀！
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醫生晚安您好 最近武漢肺炎，醫護人員好辛苦喔，謝謝醫護人員的付出，請教您三個問題 (1)印加果油可以減肥降膽固醇嗎 (2)紫斑性出血是什麼原因造成，心臟問題還是血小板還是白血球過多會造成， (3)青光眼是遺傳基因造成了的機率高，還是後天造成影嚮，有沒有辦法用眼睛雷射手術治好
(1)印加果油？這個新東西我不太熟... 或許可以參考這篇文章 https://www.healthylifestyle.com.tw/%E5%8D%B0%E5%8A%A0%E6%9E%9C%E6%B2%B9%E7%9A%84%E5%89%AF%E4%BD%9C%E7%94%A8/ 不過，最好的降膽固醇方法，是規律作息與運動，以及節制糖分與油脂的攝取 (2)紫斑症的成因很多，但最多的是原因不確定(idiopathic)，不過這一類的紫斑症，現在多認為應該和自體免疫有關 而和血小板有關的紫斑症，可以看這篇 https://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/354703730 (3)除了三歲到六歲間的先天性青光眼，青光眼的成因應該是合併先天和後天，有先天的結構異常和後天的眼壓升高，治療可以藥物控制，也可以手術可以雷射，效果都不錯 http://www.kmuh.org.tw/www/kmcj/data/8807/4273.htm
謝謝妳的回答，辛苦了
不客氣~！
關於失血初期的心搏過速和血壓變化，也有一些研究持相反的態度 部分失血量高達1.1公升的病人(約為中等體型男性25%的全身血量)，不會有心搏和血壓的變化 雖然與傳統上的看法相反，但在急性失血時，不一定會先觀察到心搏過速，很可能會直接以心搏過緩做為表現
醫生你好 我是今年要當pgy1的菜鳥醫生 我常常看醫生的文章學習 謝謝妳的分享 另外失血好像其實不會很明顯的反應在viral sign上 不過我們醫院好像都是先灌水再看血壓XD 最後我想請教 嚴重失血除了灌水和輸prbc外 是否會考慮同時輸plt 和ffp 呢？ 還是說只要病人plt 量 inr aptt 都正常就不用理他了 還有就是嚴重失血性休克一般如果一開始灌了3包血壓還起不來是不是就要上升壓劑了呢？還是說可以繼續灌再看看情況 謝謝醫生 我第一次在部落格留言 希望不會打擾您
謝謝你的支持 不過必須先聲明，這裡的文章主要是拿來讓人寫寫教學紀錄、考試、複習用的，臨床上變化大，在經驗不足的階段，應該多問多看學長姊、老師主任的處理方式，然後配合教科書和期刊和EBM思考，如此才能逐漸建立自己正確的臨床處置思路~ 1.失血好像其實不會很明顯的反應在vital sign上？(viral應該是打錯字？) A: 這就是臨床奧妙的地方了XDD，關於失血初期的心搏過速和血壓變化，也有一些研究持相反的態度，部分失血量高達1.1公升的病人(約為中等體型男性25%的全身血量)，不會有心搏和血壓的變化，雖然與傳統上的看法相反，但在急性失血時，不一定會先觀察到心搏過速，很可能會直接以心搏過緩做為表現 而有些病人，如老人家、大手術後、洗腎等等的狀況下，出血不會明顯的反應在vital sign上，或是當反應在vital sign的時候，可能就已經來不及了，所以對於"shock"症狀的警覺性就很重要，如意識狀態改變(腦灌流不足)、尿量變少(腎灌流不足)、四肢冰冷脈搏微弱(四肢灌流不足)等，當有這些症狀時，就應該開始仔細的檢查，而且不可以忘記hypovolemic shock的可能性 ※shock = 器官組織灌流不足 2.我們醫院好像都是先灌水再看血壓~ A: 對於出入臨床的小夥伴們，我也是這樣交代的XDD，血壓掉了、狀況不對先challenge再說XDD，至少要把IV line建立起來(ACLS也是這樣教的喔~) 血壓掉了會很快死人、很快開始實地練習ACLS，不小心challenge到肺水腫還可以插管給利尿劑 3.嚴重失血除了灌水和輸prbc外，是否會考慮同時輸plt和ffp呢？ A: 會，嚴重外傷出血的病人，Blood transfusion ratio= PRBC: FFP : PLT =1:1:1，每輸入1U pRBC就要一併輸入1U FFP和1U PLT，若是一般在病人覺得血紅素太低，或術前想要輸血校正Hb，則不一定會輸FFP和PLT，不過若是pRBC輸到6U以上，則會建議至少補1U FFP，因為pRBC中有抗凝血成分，而且大量輸血和灌水後，凝血因子會被稀釋，會有出血風險 4.嚴重失血性休克一般如果一開始灌了3包血壓還起不來是不是就要上升壓劑了呢？ A: 可以參考此篇文章的藍色表格，在challenge 1000mL後，若是transient或no response，就要考慮打CVC (CVP line)給升壓藥物囉，而且是一邊給升壓藥物一邊繼續challenge，不要給了藥就忘記給水喔...水管裡沒水，再怎麼升壓也沒有用喔 ※給了升壓藥後請注意腎功能，有些升壓藥會降低腎臟灌流，這個以後再細講 謝謝你的提問 在這裡發問不會造成困擾，因為我覺得困擾的時候根本不會上線XDD 提問了我會盡量早點回答，但這並不保證...和同學、師長密切聯繫才是學習最佳的途徑，而對於新學到的東西，有空的時候(?)要對照書本、期刊來驗證，畢竟也的確有些時候會不小心講錯(我也是...所以盡信人不如無人？) 算一算如果沒delay的話，新制的PGY也九個月了耶~加油喔