出血Hemorrhage－~Teachingcenter的醫學筆記~

體液及失血(Body Fluid and Blood Loss)
= 細胞外液約佔總體液的40%，而且由血管外(間質性)和血管內(血漿)的液體組成
= 血漿體液量約為組織間液容積的25%
= 以上的組成使得納基液體(食鹽水)對於體積效應有重要的影響
--- 由於鈉平衡於整個細胞外液，給予食鹽水的體積，會有75%分布在間質液，會有25%分布在血漿中
--- 食鹽水溶液(如生理食鹽水)主要的效果在於強化組織間液，而非血漿體積

※急性大量出血時，因為細胞內液尚未轉移到血管中，所以血紅素濃度在8~12小時內不會明顯下降，此時生命徵象(vital signs)比實驗室數據重要許多，而且心跳又比血壓重要

失血的代償反應(Compensatory Responses after Blood Loss)
= 急性失血時，會啟動兩種代償反應來維持血管內容積
--- 微血管再填充(transcapillary refill)：將間質液移入血管，以一個60公斤的成人為例，可補充多達1L的血漿容液，但會造成間質液缺乏(此缺乏可以由生理食鹽水補充，所以常會用challenge 1000mL來評估輸液復甦反應)
--- 腎素-血管收縮素-醛固酮系統(Renin-Angiotensin-Aldosterone System, RAAS)：此系統的活化，會降低腎絲球血流，使腎臟對鈉離子的再吸收增加，藉此來強化組織間液的保留
= 這兩種代償反應，可以補償15~20%的血液容積

失血的嚴重程度(Severity of Blood Loss)
= 第一級：通常可以由血管的代償補充回來，臨床表現輕微或無症狀，不一定要補充容積，或是僅使用晶體溶液即可
= 第二級：雖然可以用全身性的血管收縮來維持血壓，使得在休息時不一定有臨床症狀，但在姿勢改變時，血壓容易有變化。另外需要注意的是內臟的血流供應，例如灌流不足容易導致腸道黏膜破壞，使得腸道病原菌進入血中變成敗血
= 第三級：此時身體已經無法代償，出現低血壓、器官灌流不足的現象，臨床上可見四肢冰冷、尿量減少、意識衰退、乳酸堆積
= 第四級：出現多重器官衰竭，對組織、器官造成不可逆的傷害
根據美國外科醫學會的分類

	第一級	第二級	第三級	第四級
出血量(mL/kg)	<10	10~20	20~30	>30
出血量(%)	<15%	15%~30%	30%~40%	>40%
脈搏(次/分)	<100	>100	>120	>140
血壓	正常	正常	降低	降低
脈搏壓	正常or變寬	變窄	變窄	變窄
呼吸速率(次/分)	14~20	14~30	30~40	>35
尿量(mL/hr)	>30	20~30	5~15	可忽略
意識狀態	微不安	不安	混亂	無力/昏迷
鹼基評估(BE)	0~-2 mEqL	-2~-6 mEqL	-6~-10 mEqL	Lower than -10
輸血需求	生理食鹽水	生理食鹽水	需要輸血	需要大量輸血

鹼基評估BE = Base Excess

初始輸液復甦之反應(Response to Initial Fluid Resuscitation)
成人1000mL，兒童20mL/kg

	快速反應 (Rapid response)	暫時性反應 (Transient response)	沒有反應 (No response)
生命徵象	輸液後恢復正常	一時性改善後仍血壓低、心率高	輸液後持續血壓低、心率高
估計失血量	<15%	15~40%或持續出血	>40%
輸血需求	需求低	需要	立即需要
備血	血型及交叉試驗	僅需確定血型	直接大量O型血
手術介入	有可能Possibly	很有可能Likely	極有可能Highly

From The ICU Book
by Paul L. Marino

補充：
手術中的不知覺性失水(Surgical Insensible Loss)
= Major約8~10mL/kg/hr
= Moderate約5~7mL/kg/hr
= Minor約3~4mL/kg/hr
From Handbook of Critical Incidents and Essential Topics in Pediatric Anesthesiology by David A. Young and Olutoyin A. Olutoye.

每給予每公斤體重3毫升的pRBC，約可以上升1單位Hb
每給予每公斤體重10毫升的pRBC，約可以上升血比容10%
Giving 3cc/kg of packed red cells will raise the hemoglobin by 1g/dL.
Giving 10cc/kg of packed red cells will raise the hematocrit by 10%.
From Medical and Surgical Complications of Sickle Cell Anemia by Ahmed Al-Salem

在仰臥姿勢下，將下肢抬高45度，可以使150~750mL的血液從腿部回流到心臟，相當於一個身體內建的輸液灌注
該動作可以在30秒內增加主動脈的血流量，尤其在有輸液量限制的病人(如洗腎、心臟衰竭等)，可以做為一個良好的替代方案，但是此法不建議使用於腹內壓高的病患，因為其血液動力學的效應，會因為高腹壓而消失