~Teachingcenter的醫學筆記~

旅遊醫學-免疫功能不全

此篇將會分為以下作介紹
--人類免疫缺乏病毒(HIV)感染者
--惡性腫瘤病人
--無脾臟病人
--器官移植病人
--先天免疫功能不全病人
--腸胃道病人
--肝功能不全病人
--風濕病或結締組織疾病患者
--行動不便或虛弱病人

人類免疫缺乏病毒(HIV)感染者的旅遊健康問題
=依照血清中病毒量的高低及體內CD4細胞的數量可以反應疾病的嚴重度
--CD4細胞> 500 cells/mm³是相對正常
--CD4細胞< 200 cells/mm³或出現伺機性感染，屬於免疫力嚴重缺損
=因為免疫功能缺陷，HIV患者感染其他疾病的危險是明顯上升的，包括肺結核、黴菌、Neurocysticercosis等等。有近兩成的HIV感染者曾於旅途中發生嚴重到需要就醫的疾病，但在旅遊前只有四成的病患尋求醫療建議。
=CD4細胞數量低下的患者，前往具有旅遊者腹瀉高風險區域的旅客，可以考慮使用fluoroquinolone類藥物來預防腹瀉的發生。
=HIV及瘧疾的關係非常密切，而且一旦感染瘧疾，也更加嚴重，甚至瘧疾也會增加HIV病人體內的病毒量。前往瘧疾高風險區域的HIV感染者應依醫師建議採取防蚊措施及瘧疾預防性藥物。而正在服用含protease inhibitor或nonnucloside reverse transcriptase inhibitor(NNRTI)抗病毒藥物者，使用瘧疾預防藥物應注意可能發生的藥物交互作用。
=由於目前沒有C型肝炎疫苗，HIV患者應避免可能被血液體液病原傳染的機會(如不安全藥物施打、刺青等)。統計指出四分之一的愛滋病患者在旅程中曾發生與新伴侶的性行為，而其中有四成未全程使用保險套。HIV感染者者仍應以安全性行為來保護別人也保護自己，以免自己被不同抗藥性病毒株傳染。
=疫苗接種雖有可能讓HIV病毒量暫時升高，但並沒有造成臨床上嚴重的問題。此外在T淋巴球數高的時候儘速接種疫苗，此時較能產生較好及持久的免疫反應。所以HIV感染者在旅遊出發6∼8週前，應諮詢醫師確定是否依免疫不全患者的一般接種建議完成疫苗接種，包括MMR、水痘疫苗、肺炎鏈球菌、A肝及B肝疫苗、流感疫苗等，並評估其接種後的免疫反應，必要時追加注射。此外針對其旅遊的風險，評估是否接種旅遊相關疫苗，例如：黃熱病、流行性腦脊髓膜炎等。
=當免疫嚴重缺損者(CD4細胞< 200 cells/mm³或臨床出現伺機性感染)，不可注射活性減毒疫苗(live attenuated vaccines)以避免造成嚴重的瀰漫性感染，包括黃熱病疫苗、口服小兒麻痺疫苗、MMR、BCG等；而非活性疫苗則可安全接種。若無法接種黃熱病疫苗，則可以提供medical waiver以及衛教採取其他預防措施。
=可能在抵達旅遊目的地時因所攜帶的藥物而遇到入境時的困難，因此應預先準備好醫院開立的藥物處方或証明。而使用抗病毒藥物的愛滋病人須考慮到旅行中藥物取得的困難，在出發前取得足夠的藥量。

惡性腫瘤病人的旅遊健康問題
=依照惡性腫瘤的不同種類/嚴重度/化學治療方式，對身體免疫功能的影響也不同。對大部分的惡性腫瘤病人而言，最主要造成免疫力降低的時間是化學治療或放射治療結束期，白血球數目的減少或是黏膜破壞都是導致容易感染疾病的原因。
=接受化學治療的病人對疫苗所產生的抗體反應較差，而且有效時間也較短。但在單獨接受放射線治療的病人則反應較佳。想要施打疫苗效果最好，是在化學治療或放射線治療前，或者是等免疫力完全恢復後。若是惡性腫瘤治療是採用賀爾蒙製劑(如Tamoxifen, gonadotrophin release inhibitors等)治療，則不會影響免疫功能。
=對於患有非血液性惡性腫瘤的旅遊者，依其惡性腫瘤種類的不同，其實很難有共通的建議，一般不建議在進行化學治療時施打活性減毒疫苗，且最好是化學治療完成後至少三個月再施打。
=正在接受化學治療者，或白血球低下者，都不適合旅遊。也不建議在剛結束化學治療或放射線治療後旅遊，至少要等療程結束後，白血球數目已恢復到正常值且不需再額外輸血時才適合旅遊。(此時的注意事項應與CD4 < 200 cells/mm³的愛滋病病人一樣)

無脾臟病人的旅遊健康問題
=脾臟除了製造很多種胜肽(peptides)，可以協助吞噬細胞吞噬細菌外，它還有過濾細菌以及老化紅血球的功能。
=沒有脾臟的人比較容易感染疾病，沒有脾臟的小朋友體內IgM也較低。所以接受脾臟切除術後，容易發生細菌感染。
=病人欲旅遊時，若血液抹片檢查結果有Howell Jolly bodies，應考慮使用預防性抗生素(amoxicillin/clavulanic acid或TMP/SMX)。若沒有服用預防性藥物， 一旦發燒可以服用經驗性抗生素(amoxicillin/clavulanic acid或TMP/SMX)來治療。
=無脾臟病人在旅遊前建議應施打肺炎鏈球菌疫苗、B型流感嗜血桿菌疫苗、腦脊髓膜炎雙球菌(Nisseria meningitides)疫苗。因為目前沒有Babesia and Plasmodia的疫苗，因此必須特別注意避免受到蚊蟲的叮咬。

器官移植病人的旅遊健康問題
=接受器官移植後的幾個月，病人應盡量不要去醫療不發達的國家， 因此時很容易被病原體所侵犯。
=旅行者腹瀉在腎移植病人有較高機率發生併發症，其原因可能是腎臟容易因脫水而導致腎功能下降或是免疫抑制劑所導致的腎臟吸收能力改變。因此接受腎移植的病人，在熱天氣尤其要注意攝取充足的水分及預防旅行者腹瀉。至於Bismuth subsalicylate在腎功能不良的病人身上使用是否安全目前並不清楚。
=在移植病人，考量藥物交互作用是很重要的問題，奎寧類藥物會使得血清中

cyclosporine的濃度上升，甚至sirolimus及tacrolimus 的濃度都有可能上升。
=有關旅遊常備藥及抗排斥藥間的交互作用報告目前還很有限，但是在旅行者腹瀉的人身上短期使用ciprofloxacin或azithromycin，應該是不至於造成嚴重的身體危害。
=一般實質器官移植後或幹細胞移植後的前兩年或者繼續在使用免疫抑制劑者，不建議施打活性減毒疫苗。對於移植後旅遊者的建議跟CD4細胞< 100 cells/mm³的HIV患者一樣，所應施打的疫苗也相當。
=幹細胞移植者可在免疫力復原(指不必再用免抑抑制劑藥物，沒有GVHD，在移植後的兩年左右者)後注射所有旅遊所需的疫苗。活性減毒疫苗包括麻疹，黃熱病等，若真的需要注射，雖還是有一些風險但可在沒有使用免疫抑制劑且有免疫力的幹細胞移植者身上使用。
=器官移植後六個月內疫苗效果並不好，應該盡量在移植前完成疫苗注射或者在移植後至少六個月，當醫師認為免疫力已恢復後，再施打疫苗。
=器官移植接受者或幹細胞移植接受者，若繼續使用免疫抑制劑時，建議應預防瘧疾的發生，必須在抵達目的地的前幾個禮拜開始監測並調整cyclosporine的劑量，或許tacrolimus或sirolimus的劑量也需要接受調整。
=雖然有研究顯示tetanus toxoid追加接種可能增加移植後產生排斥的機率，但是目前尚未有強烈的證據支持。

先天免疫功能不全病人的旅遊健康問題
=如低丙種球蛋白血症(hypogammaglobulinemia)或補體不足(complement deficiency)的人在旅行前是有需要旅遊諮詢的。
=低丙種球蛋白血症的人施打疫苗並不具意義，減毒活性疫苗是禁忌。如果這類病人是短期國外旅遊，應該在出國前及回國後施打靜脈免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin)，如果是長期旅行應該考慮自行施打免疫球蛋白。
=IgA缺乏的人對免疫球蛋白(immunoglobulin)會有過敏的危險，因此較不適合使用免疫球蛋白。這些病人應該給與例行性的抗瘧疾藥物。同時這些病人容易罹患腹瀉及下呼吸道感染，可以建議服用預防性的fluoroquinolone類的抗生素。如果還是罹患腹瀉的話，可再投與azithromycin。
=補體不足的人在旅行前應建議施打肺炎雙球菌、腦脊髓膜炎雙球菌、B型嗜血桿菌疫苗。

腸胃道病人的旅遊健康問題
=雖然發炎性腸道疾病(inflammatory bowel disease)不會增加旅行者腹瀉(traveler diarrhea)的機會，但是當這些病人發生腹瀉的情況時，究竟是旅行者腹瀉還是發炎性腸道疾病發作，有時要做鑑別診斷會有困難。
=有大腸造口(colostomy)的人發生腹瀉時也是相當不方便。這兩類旅遊者最好避免腹瀉產生。
=其中最積極的預防措施就是每天服用fluoroquinolone類的抗生素，而當腹瀉嚴重時，同時以loperamide合併azithromycin或rifaximin治療腹瀉。

肝功能不全病人的旅遊健康問題
=屬於細胞免疫功能(cell-mediated immunity)缺陷，如酒精性肝病的人(alcohol-related liver disease)容易感染肺炎球菌，應該事先施打疫苗。
=在藥物的選擇及劑量的使用要盡量減少肝毒性，例如mefloquine是經由肝臟代謝，所以對肝功能不全的人並不適當。

風濕病或結締組織疾病患者的旅遊健康問題
=如果長期服用免疫抑制劑的話，屬於免疫不全的旅遊者。
=而有些較嚴重的疾病，如SLE，即使是沒有使用免疫抑制劑，對疫苗的反應也可能不好。
=使用類固醇不到兩週的病人還可當成一般正常的旅遊者；但是較長期使用免疫抑制劑的人，最好是在停藥至少三個月後才可接受活性減毒疫苗注射。

行動不便或虛弱病人的旅遊健康問題
=高齡旅遊者可以參考：http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/354874703
=虛弱或行動不便的旅遊者，對於旅遊的計畫及相關設備的準備要更周詳。雖然大部分的航空公司和機場都有準備輪椅或推車協助虛弱或行動不便的旅遊者，仍有一些機場是缺少這些設備，所以行前規劃可以事先打電話或上網詢問航空公司相關事項。

以上內容節選自旅遊醫學教育訓練中心文章
http://travelmedicine.org.tw/downloads/