~Teachingcenter的醫學筆記~

整理自長庚紀念醫院黃燦龍副院長授課內容

外科營養給予的原則及途徑選擇：
◎臨床營養照顧的原則：
= 飲食
-- 手術後或創傷後的病人常伴有食慾不振、腸胃道蠕動不良等現象
-- 鼓勵或添加開胃食品對輕症感染的病人或許有效，但對重症(尤其合併感染)的病人就無明顯效果
= 腸道營養
-- 不論由鼻胃管、鼻小腸管、胃造口或空腸造口等之腸道營養均是較好的選擇
-- 敗血症病人常伴有腸胃道麻痺或出血，因此腸道管灌營養也不一定可以順利給予足夠的營養
-- 如果病人腸胃道功能尚可，則管灌營養應是最佳營養補充的途徑
-- 不同的病人，需要的管灌配方不一定相同，例如：敗血症病人需要較高的能量及蛋白質，體內的電解質需求也較高
= 靜脈營養
-- (1)周邊靜脈營養：
……因敗血症、腸胃道切除手術病人的腸胃道功能不佳，故凡是腸道營養無法順利給予的病人大多可考慮再加用周邊靜脈營養，以應付其身體之需要。在周邊輸液中加給百分之五的胺基酸輸液及百分之十或廿之脂肪乳劑，既方便又可達到部份的氮平衡及能量需求
-- (2)中心靜脈全營養：
……敗血症、腸胃道阻塞等病人經常是持續一段時間無法經腸胃道達到營養需求。因此，中心靜脈全營養是不得已狀況下的唯一選擇。輸液內容最好仍是包括支鏈性胺基酸及必要的電解質。由於病人常易伴有中心靜脈導管有關之敗血症，建議必要時應及時更換管路
 

靜脈營養的選擇及注意事項：
A. 配置：
= 全靜脈營養輸液的配製，大多由各醫院各依照情況來作業，由專業藥師以無菌操作來配製
= 一般醫院大多根據前述原則及各病人所需的電解質量來配製
= 罹患重症處高代謝狀況的病人，或肝臟、腎臟功能失調的病人，其蛋白質的需要有別於正常人
B. 一些TPN輸液的種類：
= 1.標準成份的TPN (Standard TPN)
= 2.高氮成份的TPN (HN TPN)
-- 高氮素的TPN，適用於嚴重外傷、敗血症或燙傷病人之高代謝狀態
-- 這些病人的氮素排泄量增加，體內也需要較多的氮素能源
= 3.肝衰竭病人所需的TPN (Hepatic TPN)
-- 適用於肝功能甚差(Child’s功能分類屬C級者)
-- 尤其適合高血氨(hyperammonemia)，病人甚或有腦病變現象者
= 4.腎衰竭病人所需的TPN (Renal TPN)
-- 因其蛋白質及鉀離子低，而適用於腎功能不良或需洗腎的病人
= 5.周邊靜脈注射的半營養成份輸液 (Peripheral PN)
-- 優於一般只用胺基酸輸液加普通點滴
-- 用百分之二十的葡萄糖和胺基酸輸液配製，卡路里/氮素比較高，氮的利用會較理想
-- 輸液中一般會額外添加維生素及其他微量元素電解質

C. TPN的併發症：
= 中心靜脈全營養注射的併發症，可分為代謝性的及非代謝性的
= 非代謝性的併發症
-- 主要是因放置中心靜脈導管所引起的
-- 其次為因導管所致的感染，敗血症以葡萄球菌及黴菌(Candida)居多
(約只有三分之一的病人，其導管的培養有結果)
= 代謝性的併發症
-- 包括高血糖症、低血糖症、高尿毒症或高血中氨(Ammonia)、肝功能障礙、急性膽囊炎及對脂肪乳劑產生過敏等
-- 高血糖或HHNK者佔2.03%
-- 高氮素(一般合併敗血症)者佔4.12%
-- 肝功能發生異常者佔1.69%
(有假說認為是因輸液內的色胺酸(Tryptophan)，在抗氧劑(Sodium bisulfite)的作用下，分解成的產物影響到肝臟)
-- 對脂肪乳劑過敏者佔1.01%
= 中心靜脈全營養注射液含醣份高，病人患有糖尿病或具糖尿病體質者尤要小心其血中糖值的升高。如果血糖超過250mg/dL，建議以50U胰島素加於500 mL normal saline，以10mL/hr的速度給予，此外並依血糖值調整輸量，直到血糖介於200至250之間。如果將胰島素直接加入輸液內，則較不易調整胰島素的量，且一旦血糖過低，則輸液丟棄又太可惜。
 

※觀察會發現肝功能起初值異常的病人，接受長期營養注射後，其肝功能並沒有明顯的變化。但是對於肝功能本來就正常的病人，接受營養注射後，SGOT於治療第一週即上升至高峰，值為起初值的2.4倍，至第六週則降回正常範圍。全膽色素值(Total Bilirubin)於第二週上升至高峰，值為起初值的2倍，第三週降為正常範圍。鹼性磷酸酶，則持續昇高，第五週始方昇至最高，值為起初值的4.4倍。因此，這些肝功能的變化是短暫而可逆的，除了鹼性磷酸酶外，大多在第六週左右恢復正常。如果肝功能持續變壞，則應考慮病人是否有敗血症，或應建議病人接受肝切片檢查是否同時罹患了肝炎。

Laboratory test of nutrition:
–Albumin: <3.0g/dL, half-life of 14-20 days
–Prealbumin: <15mg/dL, half-life of 2-3 days
–Transferrin: <200mg/dL, half-life of 8-10 days

•Na：大人：1meq/kg/day; 小孩：3meq/kg/day
•K：大人：1meq/kg/day; 小孩：2meq/kg/day
•Cl：大人：1.5meq/kg/day; 小孩：3meq/kg/day