~Teachingcenter的醫學筆記~

以下為節錄台灣成人氣喘診療指引的內容(2018年7月出版)
全民健康保險氣喘醫療給付改善方案 教育訓練核心教材
台灣胸腔暨重症加護醫學會https://www.tspccm.org.tw/download/5301/4e450075981b7beacef650896a5d4320/%E5%8F%B0%E7%81%A3%E6%88%90%E4%BA%BA%E6%B0%A3%E5%96%98%E8%A8%BA%E7%99%82%E6%8C%87%E5%BC%95.pdf

成人氣喘的診斷

1. 典型的氣喘症狀
   • 出現超過一種的呼吸道症狀(僅有咳嗽的症狀，不一定是氣喘造成)
   • 症狀會隨時間變化，嚴重度也會變化
   • 症狀通常在夜間或起床時惡化
   • 症狀通常由運動、大笑、過敏原或冷空氣誘發
   • 症狀通常在病毒感染後出現或惡化
2. 肺功能
   • 肺功能變異程度測試：FEV1較低，FEV1 /FVC比值亦有所下降(FEV1 /FVC 在成人族群之正常值為>0.75-0.80)
   • 支氣管擴張劑可逆性檢測：吸入支氣管擴張劑後FEV1增加量>12%且>200 mL
   • 尖峰呼氣流量(PEF)：平均每日PEF變異性>10% (2週內)，變異性為每日尖峰呼氣流量變異性的計算依據為：取每天測量兩次的尖峰呼氣流量值，並以「當天最高值與當天最低值之差值／當天最高值和最低值的平均值」公式計算，再取一週平均值
   • 抗發炎藥物測試：抗發炎治療4週後，FEV1增加量>12%且>200 mL
   • 運動激發測試：運動後FEV1降低>10%且>200 mL
   • 支氣管激發測試(bronchial challenge test)：吸入methacholine或histamine後FEV1降幅≥20%
3. 診斷及追蹤
   • 氣喘確診後應每3~6個月定期追蹤肺功能，包括血液或痰中嗜酸性白血球檢查、IgE檢測、過敏原測試、呼氣一氧化氮濃度(fractional exhaled nitric oxide, FENO)檢測，以及胸部X光檢查
   • 氣喘患者會正向調節在氣道黏膜上皮細胞的一氧化氮合成酶(NOS)，進而增加呼氣中的NO濃度
   • FENO的測量是較專一於嗜酸性白血球所引發的氣道發炎反應
   • FENO在某些臨床狀況下可用來調節類固醇的治療劑量
   • 具臨床意義的FENO數值
     
     
4. 不同族群的診斷重點
   • 呼吸道症狀只有咳嗽的病人
     1. 咳嗽變異型氣喘的主要症狀為慢性咳嗽，並伴隨氣道過度反應現象
     2. 取得肺功能具有變異性的證據十分重要
   • 職業性氣喘和工作加重型氣喘
     1. 成年後發病：詢問工作上可能接觸到的過敏原、氣喘症狀是否在下班後有所改善
     2. 客觀標準來確立診斷(並轉診至專科醫師進行評估)
   • 運動員
     1. 運動員的氣喘診斷應依據肺功能檢測結果(通常為支氣管激發測試)
     2. 須排除看似氣喘或是與氣喘相關的症狀，例如鼻炎、咽喉症狀、呼吸功能異常、心臟
     3. 疾病或過度訓練等
   • 孕婦/計畫懷孕：不論是否有症狀，都須詢問確定是否患有氣喘
   • 老年人
     1. 低估：認為老年人呼吸困難、體能不佳或活動量下降是正常現象
     2. 高估：心血管疾病或左心室衰竭引起的呼吸短促
     3. 若病人曾經吸菸或接觸生質燃料，應考量肺阻塞以及氣喘-慢性阻塞性肺病重疊症候群(Asthma-COPD overlap syndrome, ACOS)
   • 吸菸者／已戒菸者
     1. 氣喘和肺阻塞可能同時存在或重疊出現(ACOS)
     2. 病史、症狀發生模式以及過往紀錄都能協助與發展出固定氣流限制的長期氣喘患者作區別
   • 肥胖者
     1. 肥胖引起的呼吸道症狀也可能被誤認為氣喘
     2. 以呼氣氣流受阻變異性的客觀測量確認氣喘的診斷
   • 正在使用控制型藥物者
     1. 多數(25~35%)於基層照護獲得氣喘診斷的病人均無法確認患有氣喘
     2. 如果無法確認氣喘的診斷，請為病人轉介專家做進一步檢查和診斷
   • 阿斯匹靈加重性呼吸道疾病
     (aspirin-exacerbated respiratory disease, AERD)
     1. 曾經在服用阿斯匹靈或其他NSAIDs後出現急性惡化時，屬於AERD急性惡化的可能性很高
     2. (口服、支氣管用或鼻腔用)阿斯匹靈測試為目前的診斷黃金標準

以下節錄自五歲及以下兒童氣喘診療指引GINA準則

5歲以下兒童氣喘的診斷

1. 5歲以下的兒童，無法做肺功能測試，在診斷上會是一個挑戰
2. 病史詢問
   對於五歲以下的兒童，有以下症狀，較有可能診斷為氣喘：
   • 反覆性發生的呼吸道症狀
   • 在一等親(尤其是媽媽)有強烈的氣喘家族史
   • 異位性體質以異位性皮膚炎表現
   • 食物過敏
   • 過敏性鼻炎
3. 氣喘預測指標(Asthma Predictive Index，API)
   符合以下兩者任意條件，即很有可能為氣喘或發展為氣喘
   • 有「一個」主要危險因子
     1. 父母有氣喘病史
     2. l孩童有醫師診斷的異位性皮膚炎
     3. l孩童對吸入型過敏原有敏感反應
   • 或是有「兩個」次要危險因子
     1. 沒有感冒時也會誘發喘鳴發作
     2. l孩童有過敏性鼻炎
     3. l孩童血液中嗜酸性白血球比例>4%
     4. l孩童對食物過敏原有敏感反應
4. 診斷上的陷阱(鑑別診斷)
   • 感染
     1. 反覆性呼吸道感染
     2. 慢性鼻竇炎
     3. 結核病
   • 先天問題
     1. 氣管軟化症
     2. 囊狀纖維化
     3. 肺支氣管發育不良
     4. 先天發育不良造成胸腔內氣道狹窄
     5. 原發性纖毛運動不良症候群
     6. 先天性心臟病
   • 結構問題
     1. 異物吸入
     2. 胃食道逆流
   • 在新生兒或是有非常早期就出現的症狀可能與發育不正常有關
   • 如果有嘔吐相關症狀或是局部肺部，心血管徵候時，都建議要考慮其他診斷與其他進一步的檢查