過年十大常見疾病-過敏(食物、皮膚、呼吸道) Allergy (Food、Skin、Air way) (2)－~Teachingcenter的醫學筆記~

過年十大常見疾病-過敏(食物、皮膚、呼吸道) Allergy (Food、Skin、Air way) (2)

皮膚過敏

皮膚過敏？
- 如果直接翻譯skin allergy的話，是蒐尋不到東西的，英文有的字是濕疹eczema和皮膚炎dermatitis，而過敏allergy是個疾病的原因，而濕疹eczema和皮膚炎dermatitis是疾病的症狀，而在成因不確定的時候，有時會用症狀來代替疾病紀錄或向病人說明
- “皮膚過敏”比較像是為了方便而造的詞，有些人認為皮膚過敏=過敏性皮膚炎，但是仔細去查又會發現過敏性皮膚炎=異位性皮膚炎，若如此，似乎此解釋並不包含所有我們會講”皮膚過敏”的情形
- 我認為我們常說的”皮膚過敏”，應解釋為”因過敏而造成的皮膚炎”，而且”不等於”過敏性皮膚炎，而”因過敏而造成的皮膚炎”涵蓋的範圍有蕁麻疹(urticatria)、異位性皮膚炎(atopic dermatitis)、接觸性皮膚炎(contact dermatitis)
皮膚過敏的診斷陷阱
- 不會癢的斑塊(nonpruritic conditions)
  1. 病毒疹viral exanthems：傳染性紅斑(erythema infectiosum (fifth disease))、EB病毒(Epstein-Barr virus)、腸病毒、麻疹，與過敏不同處還有發燒
  2. 耳顳症候群auriculotemporal syndrome：單側(雙側較少)、面頰部的潮紅和發汗，發生於病毒感染或創傷之後，會損傷聽力
  3. 急性發熱性嗜中性球皮膚炎acute febrile neutrophilic dermatosis：也就是Sweet syndrome，驗血時可發現白血球增多，紅血球沉降係數上升，病理切片可顯示嗜中性球侵潤皮膚真皮處的血管周圍，但無血管炎；大部份病人對類固醇有極佳療效，但有些皮膚症狀必須以 Dapson或環孢靈才有顯著的療效
- 會癢的斑塊(pruritic conditions)
  1. 固定型藥疹fixed drug eruption：特徵為一個或數個圓形或卵圓形紅斑性的(erythematous)、濕疹樣的(eczema)或大皰型的(bullous)斑塊，初期為鮮紅或暗紅色，之後會因色素過量沉積而顏色變深，可能要數個月才會漸漸褪去。罕有搔癢，但可能會有灼熱不適感。好發部位依序為嘴、生殖器黏膜及臉部，四肢則較軀幹易受到影響。作用機轉不明，停藥後使用類固醇可以加速緩解症狀不適感
  2. 多型性紅斑erythema multiforme：感染合併使用某些藥物，若不儘早停用該藥物，進展為Steven-Johnson syndrome時有高致死率，可參考：http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/318513133
  3. 蟲咬傷後感染infection after insect bites：蟲咬傷的紅腫有可能為IgE誘發的過敏反應，但有些時候會合併軟組織感染，又有些蟲類會傳播特定的傳染病，如蜱tick或恙蟲mite，前者傳播萊姆病Lyme disease、後者傳播由立克次體造成的恙蟲病scrub typhus
  4. 大水泡性類天泡瘡bullous pemphigoid，請參考http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/350571512
蕁麻疹urticatria
- 俗稱風團或風疹塊，英文有時稱做hives、welts、wheals
- 依時間分類
  1. 急性蕁麻疹：發作時間或反覆發作時間小於六周
  2. 慢性蕁麻疹：發作時間或反覆發作時間大於六周
- 成因：
  在皮膚中的嗜鹼細胞(basophils)和肥大細胞(mast cells)，被抗原或刺激活化，分泌組織胺等物質，造成過敏反應，而誘發的因子如下：
  1. 感染：有些病毒(如：picornavirus、coronavirus、RSV)、細菌(如：Mycoplasma pneumoniae)、寄生蟲(如：鉤蟲、糞小桿線蟲等)的抗原會誘發蕁麻疹，此時需注意，可能不適合使用口服或針劑類固醇治療
  2. 由IgE誘導的過敏反應：藥物過敏、輸血過敏反應、食物過敏、蚊蟲叮咬、接觸到灰塵塵蟎等過敏原
    ※常見的輸血反應如發燒、發癢等症狀，是由type 1 hypersensitivity造成，所以可以用anti-histamine治療
    ※輸錯血型造成的輸血溶血反應，是由type 2 hypersensitivity造成，anti-histamine幫助不大
    ※類過敏反應(pseudoallergic reaction)：在服用NSAIDs藥物後的過敏，並不是所有人都會產生抗體由IgE誘導發生，有些病人是直接活化發炎介質，產生類過敏反應，與抗原-抗體-IgE過敏反應不同；更多NSAIDs過敏的補充：http://jerryljw.blogspot.com/2018/11/diagnosis-and-management-of-patients.html
    ※直接活化肥大細胞：一些麻醉藥物(morphine、codeine、dextromethorphan)、肌肉鬆弛劑(atracurium、vecuronium、succinylcholine、curare箭毒素)、萬古黴素、顯影劑，與抗原-抗體-IgE過敏反應不同
  3. 癌症的副腫瘤症候群paraneoplastic syndrome
  4. 成因不明：物理性刺激(如：冷熱、陽光、震動等)、血清病(Serum sickness)、黃體酮蕁麻疹(隨著生理期發生，可能為自體免疫疾病)
- 症狀：
  皮膚出現紅色斑點，多集中在面部，腿部與手臂(嚴重時會包含軀幹)，紅點形成凸起的疹塊(erythematous plaque)，具侷限性(circumscribed)且中央偏白邊界清楚，多伴有劇烈的搔癢(pruritic)，有時會合併血管水腫(angioedema)，若用指甲抓撓，可能會在指甲經過的地方形成條狀突起紅斑，加重症狀；通常靜置數分鐘至小時，斑塊會慢慢變大變淡而後消失
  ※若只有血管水腫(angioedema)而沒有蕁麻疹的症狀，須優先思考造成血管水腫的原因，不能直接當成過敏診斷
- 診斷：
  1. 詳細的病史詢問
  2. 實驗診斷幫助有限，方法同食物過敏的檢驗方法
    http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/352405454
- 治療
  1. 遠離過敏原！多喝水！
  2. 抗組織胺藥物、類固醇(主要為外用，嚴重時才口服)
異位性皮膚炎atopic dermatitis
- 別名過敏性皮膚炎或過敏性濕疹(atopic eczema)，常見症狀與蕁麻疹相似，包含發癢、紅腫，但會有皮膚龜裂，而且發炎區域常有清澈液體流出，搔抓會使病情加重並且增加感染風險
- 絕大多數的病人都在五歲以前發病，常伴隨著氣喘或過敏性鼻炎
- 成因
  完全的機轉仍不明，已知與IgE以及細胞性免疫力降低相關，常無明顯過敏原，但若有，常見過敏原與蕁麻疹相似
- 依年齡分期：
  1. 嬰兒期(2個月到2歲)
    典型的症狀多從 2 個月大時，由前額、臉頰和頭皮開始，延伸到頸部、軀幹及四肢”伸側”。尿布包裹的皮膚由於常與尿液接觸維持潮溼且有尿布保護搔抓不到，通常不被波及。其他可能侵犯的部位包括耳朵、手和姆指。皮膚炎以潮濕、富含滲出液和2個月大時發展出運動協調的功能，因劇癢而搔抓的情況可能相當嚴重，常導致患兒煩躁不安、徹夜難眠
  2. 兒童期(2歲到12歲)
    此期病灶主要分佈在四肢”屈側”特別是膝後窩(popliteal fossa)及前肘窩(antecubital fossa)、手腕、足踝、頸子、眼瞼、背部、臀部及大腿。嘴唇或口腔周圍皮膚常乾裂、脫屑、形成溝紋。典型症狀為皮膚乾裂、敤丘疹以及劇癢搔抓所引起的皮膚潰爛、色素沉著及增厚的苔癬樣皮膚
  3. 青春期及大人(12歲以後)
    主要以乾燥而敏感的皮膚為表徵。皮膚癢和苔癬化(lichenification)是其特點。分佈範圍和較年長兒童一樣，侵犯四肢屈側、頸部、口腔周圍及上部軀幹。有些患者單獨以手部皮膚炎為唯一病灶，30%患者病灶由上肢開始
- 診斷
  必須先排除接觸性皮炎、銀屑病、脂溢性皮炎！
  (若符合下列敘述三項或以上即可診斷為異位性皮膚炎)
  1. 皮膚搔癢
  2. 典型的皮膚症狀(濕疹樣皮膚炎或苔癬化皮膚炎)及位置(嬰幼兒大多在臉部及身體的伸側，成人大多在關節的屈側)。
  3. 慢性持續性或反覆發作皮膚炎超過6個月以上。
  4. 個人或家族成員有異位性體質如過敏性鼻炎、氣喘、異位性皮膚炎、或蕁麻疹等
- 病程與預後
  1. 通常冬天時較容易復發且症狀較嚴重，可能與不當使用暖氣、電毯等保暖裝置，過度加熱不透氣的皮膚，且如果與溼度低的冷空氣交替刺激，搔癢、龜裂的情形會更嚴重
  2. 有75%病患在青春期時皮膚炎症狀會緩解，只有25%患者症狀持續到成人
  3. 若下列所有危險因素都具備，則有80%的機會有持續性異位性皮膚炎到成人；反之若無任一危險因素，則只有<15%的機會：
    1. 兒童期嚴重皮膚炎
    2. 家族史有異位性皮膚炎
    3. 合併有氣喘或過敏性鼻炎
    4. 女性
    5. 1 歲以前發病。
- 治療
  1. 基本上與蕁麻疹雷同，抗組織胺藥物、外用抗生素(嚴重時口服)
  2. 若因搔抓而出現傷口，可使用抗生素藥膏
  3. 「適當」的日照和溫水洗澡，可以減少疾病的發生和減緩症狀
接觸性皮膚炎contact dermatitis
- 接觸性皮膚炎與接觸過敏原後發生的蕁麻疹不同
  1. 蕁麻疹在接觸後數分鐘到小時間發作，數分鐘到小時後消退(常見為IgE誘發)
  2. 接觸性皮膚炎在接觸後幾天內發作，或是反覆暴露多次後才會發作，數天到數周後消退(或痊癒)(常見由T細胞、巨噬細胞啟動)
- 主要分為兩種
  1. 刺激性接觸皮膚炎(irritant contact dermatitis)
    比過敏性較常發生，和一種化學物品(藥品及化妝品)的使用有關，另一種為物理性的刺激(搔抓、剝刮、光照、乾燥)，在刺激後皮膚呈現乾紅且刺癢，長時間不停止刺激的話，會使皮膚因適應而呈現厚而硬的層塊
  2. 過敏性接觸性皮膚炎(allergic contact dermatitis)
    當皮膚接觸到過敏原時，若發生為第四型(遲發型)過敏反應，產生細胞性免疫反應的話，則為敏性接觸皮膚炎
- 常見的過敏原如下列：
  1. 鎳金屬：最常見的過敏原，好發於顏面(眼鏡、飾品造成)，男多於女
  2. 橡膠製品：橡膠本身以及製造過程中的多種化學藥劑都可能是過敏原
  3. 染髮劑：對其中的Paraphenylenediamine過敏
  4. 鉻酸鹽：常見於皮革、火柴、顏料類、消毒劑、漂白劑、膠類
  5. 甲醛：黏膠、漿糊、橡膠接合劑、防腐劑、合成樹脂、感光紙、安定劑、化粧品、牙膏、漱口水、除臭劑、洗髮精、潤絲精、泡浴用品、指甲油等
  6. 清香劑、消毒劑、清潔用品
  7. 磨光粉和打亮品：用於汽車、地板、水泥地、鞋子、傢俱
  8. 防鏽劑、油漆及漆器、防蝕塗料、乳狀塗料
  9. 香料：cinnamic aldehyde、cinnamic alcohol、eugenol、isoeugenol
  10. 防曬用品
- 治療：
  遠離過敏原、刺激物，其他症狀治療與其他種類的過敏性皮膚炎處理相同