大腸小腸疾病 @ ~Teachingcenter的醫學筆記~

大腸小腸疾病

建議同時參考：

腸扭結

http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/346695107

腸廔管(enterocutaneous fistula)

http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/348559031

末期大腸癌還可以手術治療？

http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/350452817

肝膽腸胃科

http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/349585568

大小腸解剖或構造異常

腸閉鎖
1. 十二指腸閉鎖常見於唐氏症
2. 約3000個活產有1位，近端空腸31%、遠端空腸20%、近端迴腸13%、遠端迴腸36%
3. 小腸閉鎖合併大腸閉鎖的機會非常小。從胃部至大腸的多發性閉鎖，被認為是一種遺傅徵候群，以自體隱性方式遺傳
4. 大腸閉鎖十分罕見，以發生於橫結腸較為常見
5. 十二指腸閉鎖，是在胎兒第3~4週時第二部份的十二指腸重新腸腔成長(recanalization)失敗所致，常合併有胰臟和膽道異常

Meckel’s Diverticulum
1. 最常見之先天消化道異常，多在2歲以前發現，發生率約2%，M:F = 2:1
2. 臍腸繫帶(omphalomesenteric duct, vitelline duct)退化不全造成
3. 好發於腸繫膜之對側，位於終端迴腸，離ileocecal valve兩英呎內(約85公分)，大小約2吋左右(約5公分)一般無症狀
4. 有50%可以發現異位胃黏膜或胰臟組織，可能產生消化道潰瘍，並發出血、缺鐵性貧血、發炎、穿孔
5. 可能會發生扭結、腸套疊、疝氣
巨腸症Hirschsprung’s disease
1. 先天缺乏大腸神經結，鋇劑灌腸X-ray可發現乙狀結腸及直腸狹窄，可以直腸切片佐以acetylcholinesterase染色檢查確診，M:F = 6:1，症狀有便秘、腹脹、嘔吐，最常見的死因為enterocolitis
2. 後天性巨腸症：毒性巨腸症(toxic megacolon，為嚴重發炎性腸疾病破壞ganglion cell)、Chagas disease (錐形蟲Trypanosomes侵犯腸壁直接破壞神經叢，也可以同時造成esophageal achalasia)
腸道憩室炎
1. 真性憩室：含腸道的三層組織構造，如Meckel’s diverticulum
2. 假性憩室：不含肌肉層，後天憩室多為缺乏肌肉或肌肉層變薄
3. 多發性憩室(diverticulosis)：乙狀結腸最常見，通常無症狀，有症狀時多為發炎、腹痛、鮮紅出血、穿孔、腹膜炎
疝氣Hernia
1. 腹股溝疝氣，直接型經由Hessalbach triangle，間接型經由internal inguinal ring
2. 臍疝氣
3. 股疝氣femoral hernia是經由femoral canal
4. 腹壁切口疝氣incisional hernia
5. 疝氣重點在於須小心嵌頓、紐結、壞死
腸套疊Intussusception
1. 典型症狀為currant jelly stool草莓果醬糞便(糞便+鮮血+黏膜)，發現此情形時，需儘快復位，以避免腸道壞死
2. 小孩常發生於開始退奶的6個月~2歲之間，好發於terminal ileum若有leading point (如Meckel’s diverticulum)，因有復發的可能，通常會直接手術復位同時移除leading point病灶，若無，則會先行用顯影劑灌腸復位，若不成功則需手術
  ※雖不常見，但仍有穿孔的可能，故水溶性顯影劑會優於非水溶性，避免非水溶性的顯影劑進入腹腔無法清除
3. 若為成人，通常為腫瘤造成(脂肪瘤或平滑肌瘤)，確診後直接手術
腸扭結Volvulous
1. 請一併參考：http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/346695107
2. Sigmoid > Colon > Small intestine

腸道感染

腸毒素型toxin-mediated
1. 症狀以腹瀉為主，常到黏膜完整
2. S. aureus食物中毒，多在2~4小時內發作
3. Enterotoxigenic E. coli：旅行者腹瀉(traveler’s diarrhea)，多在24~72小時發作，主要侵犯小腸。出血型O157:H7產生的毒素主要侵犯大腸，會造成hemolytic uremic syndrome
4. C. perfringens食物中毒，多在8~14小時發作
5. C. difficile主要和抗生素使用有關，會有偽膜性大腸癌(pseudomembranous colitis)
6. V. cholerae會生成cholera toxin → G蛋白被二磷酸腺苷核糖基化(The toxin ADP-ribosylates the Gαi subunit) → cAMP的製造無法停止造成累積 → cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR)使腸道內氯離子濃度上升 → 過多的水和鈉離子進入腸道 → 米漿狀水瀉
侵入型感染invasive type
1. Salmonella enteritidis：nontyphoid，食物中毒在8~24小時發作，不建議過早投與抗生素和止瀉，以避免病原菌留在體內而使病期延長。此菌可使細胞Rho GTPase活化，並使細胞骨架改變讓細菌入侵
2. Campylobactor：常見的侵入型致病菌，可感染空腸至肛門，以大腸發炎為主，幼兒為常見好發族群
3. Rotavirus：嬰幼兒6~24個月最常見的腸胃道病毒感染，10顆病毒就可以致病，但水瀉中的糞便中可以有10^12的病毒量，傳染力極強。屬於無套模的dsRNA病毒，侵犯中上段成熟絨毛上皮細胞，身體產生足量的IgA後就不易感染，而母乳中有抗體，所以使用母乳的小孩較不易得病。病毒進入身體感染後，潛伏期短
4. Adenovirus：感染嬰兒
5. Norovirus：感染者常會是爆發性的出現，經由水、食物或人傳人
6. Shigella：M細胞吞噬後反而被破壞，造成發炎，另也會分泌Shiga toxin，只會感染人類，約10~500隻細菌就可致病
7. 阿米巴原蟲Entamoeba histolytica：bloody mucous stool，分成infectious cyst (糞口傳染，耐乾燥及胃酸)以及invasive trophozoites (營養體，可以侵入crypt)，造成腸胃道燒杯狀潰瘍，又因阿米巴分泌的分解酵素過強，壞死或膿瘍處少見PMN。好發於盲腸或升結腸，會有腹痛、腹瀉、血便的情形，併發肝膿瘍的機會高(40%)，罕見會出現肺膿瘍、腦膿瘍
8. 傷寒Typhoid fever (S. typhi)：入侵腸道淋巴組織→菌血症(nontyphoid不會如此)，主要侵犯迴腸，Peyer’s patch腫大、潰爛，出現縱走行潰瘍，發燒、皮腫大、玫瑰疹點狀出血，心跳可能下降，PMN↓。培樣出細菌的順序為blood → urine → stool。可以用Widal test做初步診斷
9. 結核菌腸道感染：橫走性潰瘍，以侵犯迴腸為主
壞死性腸炎
1. 好發於早產兒，常見於終端迴腸及升結腸，黏膜廣泛性缺血性壞死及潰瘍
2. 可因缺血、免疫力不全、餵食所引起的細胞激素分泌(cytokine)造成
3. 腸道的黏膜障壁被破壞後，會引發腹腔內感染，也會產生菌血影響全身
4. 影像學中，X-ray可以看到foot ball sign (代表以穿孔，須盡速手術)，X-ray和CT可見氣體在腸壁之中
抗生素相關腸炎Pseudomembranous colitis
1. 顯微鏡下火山口或蕈菇雲狀黏液膿性滲出物，伴隨表層crypt破壞
2. 艱難梭狀芽胞桿菌(Clostridium difficile)感染
  ※Pseudomembranous colitis (偽膜性大腸炎)的致病細菌除了CD菌以外，還可能有Campylobacter, Cryptosporidium, Cyclospora, Giardia, Isospora, Escherichia coli 0157:H7, Salmonella, and Shigella
3. 症狀可能有帶惡臭(foul-smelling)的水瀉(≥3-8次/天)、下腹痛、發燒、白血球升高、肌酸酐升高
4. 治療為停止可能的造成此情形的抗生素，並於嚴重時給予Metronidazole or Vancomycin

艱難梭菌感染(C. difficile infection)之藥物治療

嚴重度	臨床	治療
輕、中度	WBC<15000 Cr上升<1.5倍	Metronidazole 500mg PO TID，10~14天
重度	WBC>15000 Cr上升>1.5倍	Vancomycin 125mg PO QID，10~14天
併發症	休克、腸阻塞毒性結腸症	Vancomycin 500mg PO QID + Metronidazole 500mg IV Q8H
復發	注意抗生素使用	根據輕重度同上面的治療
反覆復發	或無法痊癒	降低Vancomycin使用或間斷性使用(pulsed therapy)，或改用Fidaxomicin 200mg PO BID，10天，或糞便微生物移植治療

Graft versus Host Disease (GVHD)
1. 骨髓移植後突發性腹瀉
2. 病理特徵為腸道上皮細胞凋亡

口炎性腹瀉Sprue、吸收不良症候群

麩質不耐症Celiac disease
1. 或稱為麩質敏感性腸疾gluten-sensitive enteropathy或麩質過敏腹瀉症 non-tropical sprue (和熱帶口炎性腹瀉區別tropical sprue)
2. 對麩質(gluten or gliadin protein)過敏，血清中有anti-gliadin IgG Ab和anti-endomysial IgA Ab
3. 好侵犯近端小腸(十二指腸和近端空腸)，小腸黏膜扁平、絨毛萎縮、淋巴浸潤，但由於crypt增生，所以總厚度巨觀上可能看起來不便，所以內視鏡不一定可以診斷
4. 約有80~90%的病人有HLA-B8、HLA-DR3、HLA-DQW2
5. 接觸麩質會有腹瀉的情形，長期會有體重過低、生長延滯的問題，無麩質的飲食可以改善症狀，但無法根治
6. 發生淋巴瘤的機率比正常人高，為enteropathy associated T lymphoma (EATL)，黏膜性淋巴瘤，高度惡性
常見之吸收不良症候群
1. 熱帶口炎性腹瀉(tropical sprue)或感染後口炎性腹瀉(post-infection sprue)，在感染後腸道菌從改變，使腸毒素分泌型的細菌得以長期在腸道裡生從，當過度生長時，就會發生腹瀉，可以侵犯整段小腸，可以嘗試使用廣效型抗生素治療
2. Whipple’s syndrome，感染G(+) Actinomycete如Tropheryma whippelii造成，是一種系統性疾病，雖以腸胃道為主，但也可入侵CNS、淋巴結、關節等，病人多為30~60歲男性，症狀為吸收不良、腹瀉、關節痛、皮膚色素沉積、貧血等。病理下可見腸黏膜層或淋巴結中充滿PAS+ foamy histiocytes (內含細菌)，導致腫大組塞淋巴管，tetracyclin治療一年可明顯改善症狀
3. 雙醣(乳醣)酵素缺乏症(lactase deficiency)：造成滲透壓型腹瀉，多為後天，絕大多數的乳糖不耐狀況是在嬰兒期之後發生，成因可能為感染、自體免疫、放射線等，一般顯微鏡下無明顯病理變化
4. Beta脂蛋白缺乏症，體染色體隱性疾病，腸道細胞無法合成或運送lipoprotein，造成無法形成chylomicrons，血清中也偵測不出VLDL或LDL，脂質堆積在腸道細胞中，形成明顯的小泡(vacuolization)，細胞膜也無法正常形成，造成形狀特殊的RBC (acanthocytic erythrocytes, burr cells)

發炎性腸道疾病Inflammatory Bowel Disease

起因於不恰當的黏膜免疫反應，但由於是一連串「基因-腸道組織-腸道細菌」的失調所引起的過度免疫反應，所以一般不會把它歸列於自體免疫疾病(autoimmune diseases)的範圍裏面

相關機轉

機轉	克隆氏病	潰瘍性大腸炎
NOD2 (nucleotide oligomerization binding domain 2)	V
ATG16L1 (autophagy-related 16-like)	V
IRGM (immunity-related GTPase M)	V
IL-23 receptor	V	V
T-helper cell 1 and 17	V
T-helper cell 1, 2 and 17、IL-10		V
Tumor necrosis factor	V	V
Epithelial defect: SLC22A4 (transporter)	V
Epithelial defect: ECM1 (抑制MMP9)		V
Microbiota	V	V

克隆氏病 = Crohn disease

潰瘍性大腸炎 = Ulcerative colitis

克隆氏病Crohn disease
1. 好發於終端迴腸，病灶為跳躍性縱走潰瘍(skip lesion)，巨觀下潰瘍處呈鵝卵石狀，有fissure or fistula生成
2. 可侵犯胃腸道的任何地方，包含口腔及肛門
3. 病理最重要的特徵為全腸壁發炎(transmural)、非乾酪性肉芽腫
4. 可能同時伴隨多發性關節炎、僵直性脊髓炎等
5. 有發炎處未來癌化風險增加，比正常人高5~6倍
潰瘍性大腸炎Ulcerative colitis
1. 發炎以大腸為主，除末端迴腸外侵犯其他器官十分罕見
  ※反流性迴腸炎Backwash ileitis：嚴重的大腸潰瘍使ileocecal valve失調，從結腸逆流進末端迴腸的物質，始末端迴腸發炎
2. 多從直腸開始往回蔓延，連續式的病灶(continuous lesion)，嚴重時可能侵犯全部大腸
3. 發炎較淺，一般侷限於黏膜或黏膜下層，當發炎較廣泛時，無肉芽腫發炎，正常之殘餘腸道黏膜會形成假性息肉
4. 急性病灶多上皮內PMN，長形成crypt abscess
5. 慢性病灶則為腸道管線結構扭曲異常
6. 可能同時併有關節炎或原發性硬化膽管炎(primary sclerosing cholangitis)
7. 癌化機率上升，超過10年的慢性發炎，比正常人易癌化20~30倍

腸道腫瘤

腸道息肉
1. 增生或發炎性息肉(hyperplastic polyp)：最常見，占90%，非腫瘤或與serrated pathyway有關，常發作於直腸乙狀結腸(60~80%)，通常直徑小於5公分，crypt呈鋸齒狀增生，杯狀細胞仍存在
2. 過誤瘤息肉(hamartomatous polyp)：有平滑肌呈樹狀生長，常見於Peutz-Jeghers syndrome
3. 腺瘤(adenoma)：病理特徵為上皮異變(dysplasia)，tubular (1~3%惡性轉變)、tubulovillous (10%惡性轉變)、villous (30~70%惡性轉變)；小於1公分(1%惡性轉變)、1~2公分(3~10%惡性轉變)、大於2公分(7.5~50%惡性轉變)
4. 其他：juvenile polyp、retention polyp、囊狀腺體、發炎
家族性腸道疾病
1. 建議一併參考http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/350672246
2. 家族性大腸息肉症(familial polyposis syndrome)：因為APC基因(70%以上)或MUTYH基因(少，低於10%)的異常，腺瘤超過百顆，都位於大腸，若完全不處理，100%癌化可能
3. Peutz-Jeghers syndrome：體染色體顯性遺傳，容易產生過誤瘤或息肉，小腸較常發現，合併有黏膜色素沉著的情形，但癌變機率低。反而是腸道以外的癌症發生率上升，如：胰臟癌、乳癌、肺癌、卵巢癌
4. Gardner’s syndrome：FAP的變型，腺瘤，若不處理也是100%癌化，可發生於大小腸，會合併有骨(osteoma)和軟組織(fibroma)上皮囊腫，壺腹癌(ampullary carcinoma)和甲狀腺癌(thyroid carcinoma)發生率上升
5. Turcot’s syndrome：體染色體隱性遺傳，大腸腺瘤，100%惡性變化，會合併中樞神經瘤如glioma (常見)、glioblastoma multiforme
6. Juvenile polyposis：以大腸，尤其是直腸為主，<10%癌化，息肉特別大為其特徵(1~3公分)，成人之息肉則稱retention polyp
7. HNPCC (hereditary non-polyposis colon carcinoma)：家族性非息肉性大腸癌，或稱Lynch syndrome，體染色體顯性遺傳，原因為DNA修補機制缺陷，hMLH1、hPMS2、hMSH2、MSH6基因異常，可以由microsatellite instability偵測出。常多發於右側大腸，為未分化型或黏液型，淋巴球浸潤多，一般預後比APC基因突變好，會合併子宮內膜癌發生率上升
小腸腺癌
1. 罕見，消化道惡性腫瘤<1%
2. 好發於十二指腸降部，常位於肝胰壺腹周圍
大腸直腸腺癌
1. 好發於直腸乙狀結腸50~60%
2. 危險因子：FAP、腺瘤、發炎性腸疾病、低纖維高動物脂肪飲食
3. 右結腸：息肉狀、蕈菇狀、貧血、體重減輕
  左結腸：環狀、蘋果核樣狹窄、大腸阻塞、排便習慣改變
  直腸：邊緣突出中央凹陷型、裡急後重
4. 機轉：APC、MSI、CIMP (CpG island methylator phenotype)
  APC/beta-catenin途徑：adenoma-carcinoma sequence，APC-KRAS-p53，抑癌基因去活化起因於染色體的deletion或epigenetic methylation (CIMP)
  Microsatellite instability (MSI)途徑：MSI、BRAF mutation，但KRAS和p53正常，特定基因如MLH-1產生CIMP
  另外還有MSS型，CIMP(+)和KRAS突變(p53和BRAF正常)，或p53突變但CIMP(-)
肛門癌
1. 肛道分三段，分別常好發的癌症類型也分三種
2. 上段glandular：adenocarcinoma
3. 中段transitional：transitional/basal (basaloid, cloacogenic)
4. 下段squamous：squamous cell carcinoma
類癌瘤Carcinoid
1. 神經內分泌細胞腫瘤neuroendocrine tumor，常見於闌尾(40%，惡性1%)、迴腸(25%，惡性60%)、直腸(20%，惡性15%)，大多無症狀，少數具有carcinoid syndrome (serotonin effect)，此時可能已併發肝轉移或腫瘤巨大

腸道血管疾病

缺血性疾病
1. Splenic flexure為最常好發處，因為其為SMA和IMA供應的分水嶺，為紅色梗塞
2. 依程度分為mucosal、mural、transmural三種，前兩種為灌流不足(急性或慢性)，後者為腸繫膜主要動脈梗塞
  (1)動脈血栓thrombosis：粥狀硬化、血管炎、外傷、剝離
  (2)動脈栓塞embolism：SMA分支較常發生，IMA開口較協，發生情形較少
  (3)靜脈血栓：高凝血狀態、敗血症、肝硬化
  (4)血管收縮：心衰竭、休克、藥物
3. 傷害依時間可以分為兩期：缺氧期及再灌流期，再灌流(reperfusion)的傷害較大，伴隨PMN浸潤與氧自由基的破壞
4. 型態：
  (1)動脈阻塞者缺血病變區一班界線明顯，靜脈則不明顯
  (2)輕微者會出現表層脫落性壞死(sloughing necrosis)，並覆蓋血漿性滲出液，嚴重者全層壞死
  (3)於缺血發生1~4天出現病菌過度生長的情形
  (4)邊緣區域會出現續發性細菌感染，但發炎細胞少
  (5)黏膜病灶多成片狀分節性
  (6)慢性病變可見明顯大片纖維化，可能併發腸道狹窄
血管異變Angiodysplasia
1. 盛行率約1%，占腸胃道出血原因20% (最常見為憩室炎)
2. 後天性腸壁黏膜或黏膜下層之血管異常擴張，為退化性病變
3. 症狀為突發性、無痛性之大量出血或慢性出血
4. 老年人常見，好發於盲腸和升結腸(管腔壓力較大處)，25%為多發性
5. 若為年輕人，則好發於空腸
6. 大多可以自行止血，少數會因失血較多而需要輸血、內視鏡止血或手術