過年十大常見疾病-皮膚及軟組織感染 Skin and Soft Tissue Infections (SSTIs) (1)
http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/352020527
皮膚及軟組織感染 Skin and Soft Tissue Infections (SSTIs) (2)
接續先前"診斷上的陷阱",第8點之後
此部分有細講"壞死性筋膜炎"
- 痛風性關節炎(gouty arthritis)
- 尿酸結晶堆積於關節,發炎反應導致皮膚軟組織紅腫熱痛,可能還伴隨輕微的發燒和白血球上升
- 好發於腳趾掌關節、腳踝和膝蓋,常見於酗酒、嗜食海鮮、有慢性腎臟病的男性
- 急性期可以使用NSAIDs和cholchicine,急性期過後再做降尿酸治療
- 和蜂窩性組織炎的比較:http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/352195271
- 肢端紅痛症(erythromelalgia)
- 不明原因之陣發性手腳皮膚疾病
- 可能和骨髓增生性疾病(myeloproliferative disorders)有關,容易因熱、發燒或運動而被誘發
- 手腳出現嚴重的燒灼感、出現紅斑,而且紅斑區域溫度上升
- 目前無有效的治療,反而以冰敷的效果最顯著…
- 復發性多軟骨炎(relapsing polychondritis)
- 影響到軟骨結構的不明原因發炎性疾病,懷疑是一種自體免疫疾病
- 特別容易發生於耳鼻、氣管軟骨,但耳垂少受到影響
- 臨床有發炎但非侵蝕性的多發性關節炎,伴隨有鞏膜炎和主動脈瓣閉鎖不全
- 用類固醇和免疫抑制劑控制,但若影響到氣管軟骨,就很有可能需要開刀氣切,以維持塌陷的氣管
- 丹毒樣癌(carcinoma erysipeloides (inflammatory carcinoma))
- 惡性腫瘤細胞轉移到接近皮膚的淋巴組織,所造成的發炎反應
- 最常見為乳癌
- 可以看到乳房皮膚及軟組織發炎性斑塊,但沒有發燒或白血球指數上升
- 以治療癌症為主,皮膚相關症狀可以以局部藥膏使用控制,若有傷口則需要完整的傷口照護和衛教(通常此會伴有氣味,有些病人會需要心理輔導)
- 家族性地中海熱病(familial Mediterranean fever)
- 體染色體隱性遺傳
- 表現上有自限性的發燒、滑液囊膜炎和漿膜炎,皮膚上則是出現自限性的丹毒樣病灶,好發於膝蓋以下
- 對秋水仙素(colchicine)的治療效果好
- 家族性海伯尼安熱病(familial Hibernian fever)
- 不明原因或未確定的家族性基因遺傳疾病
- 症狀與地中海熱病十分類似,但其皮膚病灶並不局限於一區,會慢慢轉移遠離原發病灶
- 對秋水仙素(colchicine)的治療效果差
- 異物反應(foreign body reaction)
- 先來問個最常見的問題:「一個沒什麼顏色的細小物體,扎入身體後,有什麼辦法可以確定東西全部拿出來了?」
回答:方法是還真的有不少,X光、超音波、醫師仔細的觸診為常用,電腦斷層和核磁共振也是個手段(但還沒看過有人因為這樣去做的),如果看到了就可喜可賀,但如果都沒發現…還真的沒有人敢說100%沒有東西留在身體裡… - 是有一些輔助的方式可以判斷,請參考下表
異物殘留所造成的發炎vs一般皮膚軟組織感染
Remnant foreign body reaction vs Simple skin and soft tissue infections
- 先來問個最常見的問題:「一個沒什麼顏色的細小物體,扎入身體後,有什麼辦法可以確定東西全部拿出來了?」
|
異物殘留 |
一般軟組織感染 |
症狀 |
因藥物治療而緩解的少 |
在藥物治療下可大幅緩解 |
發炎反應 |
因為異物上的微生物等,初期反應與一般軟組織感染無異,長期則會出現局部纖維化、肉芽組織 |
局部紅腫熱痛 |
全身反應 |
一般侷限在局部,但異物的存在容易造成二次 |
視感染程度而定,只要仍有病原菌,入侵血液時就會有 |
處置 |
若無明顯症狀,可以待身體將其分解或排出 |
一般以藥物治療為主 |
- 有些醫師會選擇只取出看得到的異物,也是可行的方法,初期傷口可能會小一點(但不一定),連周邊組織一定取出的好處,在於將病灶完全切除,因纖維化而硬化的組織和發炎的肉芽組織取出後,對後續的傷口復元和美觀會比較理想
- 還有一些狀況比較特別,和第四型過敏反應(type IV hypersensitivity, delayed type)有關,例如被一些金屬刺傷後(尤其是鎳nickel、鈷cobalt、鉻chromium),異物已經取出,但是後續又發生過敏反應,若已排除感染風險,可以給予類固醇控制症狀
- 以下為一些異物殘留於體內的文章介紹,有些圖片有點獵奇…慎入
http://bit.ly/2SFPxdl 取出異物後發現是玻璃卡在腳底
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1101530 鉛筆芯卡在手指數年
- 結節性多發動脈炎(polyarteritis nodosa)
- 非肉芽性、多發系統性、壞死性中小動脈血管炎,複數個皮下發炎的血管結節合併成一個斑塊
- 常常對稱性發生於雙下肢,內臟病變以腎臟為主,而有2/3的病患會出現腸胃道症狀
- 目前認為由自體免疫造成,男多於女,以40~60歲居多
- 診斷由1990年美國風濕病協會訂定之標準確立,須以下至少符合3項:
- 體重下降4公斤以上
- 網狀青斑(Livedo reticularis)
- 睾丸痛
- 肌肉痛、無力或下肢觸痛
- 單神經或多神經病變 ( monomeuropathy/polyneuropathy)
- 高血壓,舒張壓 >90mmHg
- 血清Cr或BUN↑
- B型肝炎
- 血管造影中發現多發性動脈瘤或閉塞病灶
- 中小動脈活檢中發現中小動脈壞死性血管炎(Necrotizing vasculitis affecting small to medium-sized vessels),血管壁有粒細胞或單核細胞浸潤
- 治療上以類固醇和免疫抑制劑為主
- 結節性紅斑(erythema nodosum)
- 皮下脂肪中隔脂層炎(panniculitis),通常續發於全身性感染之後
- 可能和發炎性腸疾病(inflammatory bowel diseases, IBD)、類肉瘤病(sarcoidosis)、貝賽氏症(Behçet’s syndrome)有關
- 常見於雙側下肢伸展側,上肢亦可見,好發於20~30歲的年輕女性,會在四肢合併成疼痛的病灶,每次發作約持續4~6周
- 採取支持性療:臥床休息、冷敷(短而適度的熱敷)、aspirin、NSAIDs、沙利竇邁(thalidomide)、類固醇
- 末梢動脈堵塞(peripheral arterial occlusive disease)
- 因為末梢動脈堵塞,而導致肢體末端紅腫痛,但是冰冰的
- 通常沒有傷口、不會發燒、WBC counts正常,所以比較少會被診斷為皮膚軟組織感染,但若沒有妥善的處置血管問題,後續出現壞疽(gangrene),就很可能合併感染了
皮膚及軟組織感染的分類
- Impetigo膿疱症
- 為一種化膿性皮膚疾病,俗稱黃水瘡,好發於兒童(最多)、老人、糖尿病患者、營養不良等免疫力較為低下的個體
- 常見遊金黃色葡萄球菌或化膿性鏈球菌引起,與許多皮膚防禦能力下降的因子有關,例如:兒童皮膚角質層尚未厚實、濕疹、蚊蟲叮咬、外傷、擁擠環境與他人或外物摩擦、炎熱出汗且皮膚部清潔、使用類固醇藥膏
- 主病程主要有三種型態:
- 非大皰型膿疱症(non-bullous impetigo):Papules, vesicles, and pustules
最常見的一種型態,起初為紅斑,然後出現一點小水泡,周圍表現紅腫熱痛,常見於顏面或四肢,水泡破後形成淡黃色膿痂(crusts),膿痂約一周後脫落,脫落後即痊癒,不易留下疤痕,但期間會覺得癢,而若搔抓會影響傷口復原,而且容易造成自我傳染,向周圍或身體其他地方蔓延 - 大皰型膿疱症(bullous impetigo):Flaccid, fluid-filled bullae
好發於兒童,與非大皰性相比,相對常見於軀幹部且病灶數較少,成因與金黃色葡萄球菌的exfoliative toxin A有關,起初為紅斑或水泡,之後快速轉變為大膿疱,其中有淡黃色液體,周圍表現紅腫熱痛,顏色逐漸變深和混濁後膿疱破裂,並於破裂處出現糜爛性傷口,乾燥後形成淡黃棕色膿痂,也是約一周後脫落,脫落後即痊癒,疤痕小或沒有
※若是在成人身上發現大皰型膿疱症,須注意合併HIV感染的可能 - 膿痂性膿疱症(ecthyma):"Punched-out" ulcers
屬於潰瘍型(ulcerative form)的膿疱症,且病灶較深,會延伸到真皮層(以上兩種侷限於表皮),凹陷狀或打洞狀(punched-out)病灶會被黃色膿痂覆蓋,周圍組織呈現紅甚至淡紫、腫、熱、痛 - 治療:以外用抗生素藥膏為主(如Mupirocin、Fusidic acid),較嚴重時會使用口服抗生素
- 非大皰型膿疱症(non-bullous impetigo):Papules, vesicles, and pustules
- Folliculitis毛囊炎
- 可以先參考這個寫得很好的文章!
https://www.medpartner.club/folliculitis-care-treatment-introduction/ - 毛囊頻繁摩擦、過度清潔等原因產生發炎反應,此時毛囊及其周圍皮膚的屏障因受損而門戶大開,產生細菌或黴菌感染(※青春痘就是毛囊炎的一種)
- 症狀的嚴重程度變化:搔癢、皮膚紅腫→突起的小丘疹→腫起來的結節囊腫→化膿的膿皰→蜂窩性組織炎
- 毛囊炎常見成因為細菌、黴菌或蟎蟲
- 細菌性毛囊炎
最常見的毛囊炎,治療上以外用抗生素藥膏為主(如Mupirocin、Fusidic acid、Clindamycin),有些(皮膚科)醫師會合併使用一些協助的外用藥物,如抑制患部發炎的藥膏、抗菌洗劑(chlorhexidine 4%)、抗(厭氧)菌藥膏(benzoylperoxide 5% gel)、協助角質代謝的藥劑(A酸、杜鵑花酸或水楊酸製劑),而比較嚴重或有免疫力低下的病人,會給予口服抗生素 - 黴菌性毛囊炎
常見為皮屑芽孢菌(Malassezia furfur)感染,會給予抗黴菌藥物治療,口服fluconazole或itraconazole,以及ketoconazole洗劑或藥膏 - 蟎蟲毛囊炎
蠕形蟎蟲 (Demodex),有時候也被俗稱為臉部蟎蟲 (Face mite),是一種小型的節肢動物,會共生在人的皮膚表面(以臉部、腋下、胯下為主),當身體免疫力低下的時候,就有機會誘發毛囊炎,除了使用metronidazole藥膏、水楊酸、A酸以外,提升免疫力和正確的洗臉才是治本之道
- 細菌性毛囊炎
- 可以先參考這個寫得很好的文章!
- Furuncle癤、Carbuncle癰
- 在凝固酶陽性的金黃色葡萄球菌感染毛囊後,除了毛囊本身出現毛囊炎以外,周圍的皮膚上也出現一片由膿和死亡組織累積形成之有痛感的腫塊,稱為癤(furuncle)
- 兩個或更多的底部相通的癤組成癰(carbuncle)
- 治療上會先做簡單的切開排膿後,使用口服抗生素治療
- Erysipelas丹毒
節選自:https://zh.wikipedia.org/wiki/%E4%B8%B9%E6%AF%92- 由A組β溶血性鏈球菌(Group A beta-hemolytic streptococcus)引起的急性真皮細菌感染而導致的炎症
- 老人、嬰幼兒、兒童易罹患此症。免疫缺陷、糖尿病、酗酒、皮膚潰瘍、真菌感染症以及淋巴引流障礙(如乳房切除術、盆腔手術、搭橋手術後)也都屬於高風險
- 雖然會有全身性症狀如高燒、顫抖、寒顫、疲倦、頭痛、嘔吐,但丹毒並不會影響皮下組織,且感染部位不會流膿,只會流出血清或漿液
- 皮下水腫可能會導致外科醫生將丹毒誤診為蜂窩性組織炎,雖不一定影響治療方向,但仍建議鑑別其中的差異
- 治療上以口服或針劑抗生素為主,雖然病症一兩日就能消退,但是皮膚需要數周時間才能恢復正常
- Cellulitis蜂窩性組織炎
- 皮下組織包含皮下脂肪,具有類似蜂窩狀的組織,如果皮膚發炎侵犯到皮下脂肪層,就稱之為蜂窩組織炎(cellulitis),皮膚表面會出現紅腫熱痛
- 由於表皮沒有受影響,所以呈現在皮膚表面的紅腫交界不是非常清楚,也不像上述一些化膿性的軟組織感染,cellulitis不會在人與人之間傳染
- 輕微、非化膿性、沒有系統性發炎反應症候群(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)的病人,可以口服抗生素治療,不一定需要住院
- 中度、非化膿性蜂窩性組織炎,若有兩個SIRS的症狀時,代表敗血症的風險高,英住院使用抗生素靜脈注射,若只有一個SIRS症狀,可考慮先使用口服抗生素試試看
※SIRS:1.體溫小於36°C或大於38°C;2.心率大於每分鐘90下;3.呼吸速率大於每分鐘20下或動脈血中二氧化碳小於32mmHg;4.WBC小於4000或大於12000或band from大於10% - 另外冰敷、消炎止痛藥、消腫藥可以協助緩減症狀
- 蜂窩性組織炎不會起大水泡,若出現時,請考慮膿皰症(較輕微)或壞死性筋膜炎(較嚴重)
- Soft tissue abscess軟組織膿瘍
須做切開引流(尤其是最大徑超過3公分者),並給予口服或靜脈抗生素治療,另外需小心Jarisch–Herxheimer reaction (尤其是螺旋菌感染),當抗生素效果「太好」的時候,一下子殺掉太多的細菌,以至於細菌毒素一次大量釋放,造成短時間內類似敗血性休克的反應,而在引流時,細菌及細菌屍體從傷口血管進入身體時,也會有類似的反應;「大量給生理食鹽水」可以有效緩解此情形(shock的時候本來就應該先challenge fluid),並且把多餘的毒素給帶往腎臟後排出,請勿把它當成是抗生素治療失敗…,至於腎功能異常或老年的患者,切開引流與抗生素治療仍是必須,需和家屬事先解釋此一情形(並且交班給下一個醫師…),在給水的拿捏就要更小心,可能出現一手加水一手給利尿的情形 - Necrotizing fasciitis壞死性筋膜炎
※相較於其他皮膚軟組織感染,有較高的死亡率,故盡早診斷十分重要※- 別名:hemolytic streptococcal gangrene, Meleney ulcer, synergistic gangrene, and Fournier gangrene (當發生在會陰、陰囊處時)
- 若發炎侵犯到筋膜(fascia),則稱為筋膜炎(fasciitis),若發生大面積的筋膜發炎合併壞死,則為壞死性筋膜炎(necrotizing fasciitis)
- 壞死性筋膜炎的臨床表現
可以一同參考:http://ur9s.pixnet.net/blog/post/41115572- 蜂窩性組織炎除非驗變成化膿和嚴重敗血症,不太會有休克或心血管動力不穩定的情形,發燒也多半在使用了抗生素後退去,然壞死性筋膜炎卻無法如此簡單的控制
- 壞死性筋膜炎比蜂窩性組織炎”痛”!而且不容易止痛,有時反而是皮膚表面看不出什麼變化,但是持續抱怨疼痛。需要特別注意的是臥床無法言語的病人、痛覺神經較不敏感的嚴重糖尿病患者或老人
- 壞死性筋膜炎會隨著時間快速的擴散,這也是為什麼皮膚軟組織感染的病人,要用marking pen標記紅腫範圍的目的,在有使用抗生素的情況下,其他的皮膚軟組織疾病的紅腫範圍不應該明顯擴大,但是壞死性筋膜炎會!
- 懷疑後就在急診或病房直接一刀切下去,若是沒有血流出來,甚至出現黑色的髒水(dishwater),確診→趕快開急刀救四肢、救命
※Finger test (手指測試):將懷疑是壞死性筋膜炎的部位(尤其是有水泡的區域),切一個約2公分的小洞,在周圍消毒並戴上無菌手套後,直接把手指插進剛才的洞裡:1.若無流血、流膿水、流黑水→壞死性筋膜炎,快開刀! 2.若有流血、無膿水、無黑水→暫時排持壞死性筋膜炎(也有可能是取錯地方開洞…),可以把口關起來後繼續抗生素治療和觀察
- 壞死性筋膜炎的實驗室檢查表現:
- 有老師的經驗是臨床不太對,外加WBC高就該動手了!(至少做個finger test)
- Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis (LRINEC) score
當以下評分標準超過6分時,需高度懷疑壞死性筋膜炎- CRP (mg/dL)大於15:4 points
- WBC count (/mm3):
小於15000:0 point
15000~25000:1 point
25000:2 points - Hemoglobin (g/dL)
大於13.5:0 point
11~13.5:1 point
11以下:2 points - Sodium (mmol/L)小於135:2 points
- Creatinine (mg/dL)大於1.6:2 points
- Glucose (mg/dL)超過180:1 point
- 雖然建議以上加總超過6分時,很可能是壞死性筋膜炎,但缺乏足夠多的證據驗證,而且當有其他發炎原因時,偽陽性高(不過可以做為是否做finger test的依據),偽陰性也有10% (可能是抽血的時間比較早,或是像type III進展極快的案例),所以在分析其結果時需十分小心,而LRINEC分數越高,死亡率或截肢率也就越高
- 分類
壞死性筋膜炎分類Types of Necrotizing Fasciitis
|
比例 |
成因 |
致病原 |
位置(預後) |
I |
70~80% |
免疫力低下、腹部或會陰肛門處置 |
Polymicrobial |
會陰、軀幹(好) |
II |
20~30% |
常和受傷、創傷病史有關 |
Monomicrobial |
四肢、軀幹(較差) |
III |
少見 |
傷口接觸海水或海洋生物 |
V. vulnificus |
四肢(死亡率高) |
IV |
少見 |
嚴重燒傷、創傷、免疫低下 |
Fungus |
四肢(死亡率高) |
- Schwartzs Principles of Surgery 10th ed. P483~484
- Type I:常見(70~80%),由多種細菌感染造成,其中包含革蘭氏陽性球菌、陰性桿菌和厭氧菌(Bacteroides spp. Clostridium perfringens or septicum),好發於免疫力低下或近日內有非第一級(非清潔傷口)的軀幹部、會陰部處置或手術,病程進展相對其他分類慢,預後較好
- Type II:次常見(20~30%),由單一種細菌造成(Group A beta-hemolytic streptococci或staphylococci),多發生於四肢,而且可能發生於原先健康的年輕人,通常和汙染的傷口有關,病程進展快(容易在錯判成蜂窩性組織炎後一發不可收拾…)且可能發生toxic shock syndrome,預後相較於type I較差
- Type III:相對少見,致病菌為Vibrio vulnificus、Aeromonas spp.,通常是在海邊玩耍、浮潛時被石頭劃傷、被海生動植物刺傷,也有案例是生食海鮮時,被骨頭或刺刺傷後發生於口腔,若是肝硬化的病人,甚至是生食海鮮就有風險,進展比type II更快速(猛爆性),且死亡率高
- Type IV:有些教科書或文章會把黴菌感染列為第四類,會發生於免疫力「極差」的病人身上,治病黴菌為Candida或zygomycetes,進展快,死亡率大於4成
- Infectious myositis感染性肌炎、Pyomyositis膿性肌炎
- 常見為金黃色葡萄球菌感染,HIV感染的病患為高危險群,其他的危險因子有曾經橫紋肌溶解(rhabdomyolysis)、慢性肌肉血腫、外傷至肌肉層、不乾淨的肌肉注射
- 最常見的感染肌肉為股四頭肌(quadriceps muscle)、臀肌(gluteal muscle)、髂腰肌(iliopsoas muscle),上肢則較為少見
- 症狀:(infectious myositis)肌肉水腫→肌肉種大→肌肉膿瘍(pyomyositis)
- 未治療可能導致compartment syndrome、osteomyelitis、septic arthritis甚至死亡
- 在化膿之前,可由口服或靜脈注射抗生素治療,化膿後,則需做切開引流及靜脈注射抗生素治療
- 若為延誤治療,即使痊癒,病人的肌肉會出現結痂(scarring)的情形,部分或完全失去其功能
- Diabetic foot, diabetic ulcer糖尿病傷口潰瘍壞疽
- 嚴重糖尿病病人,免疫力低下
- 高血糖導致末梢血管受損後阻塞,末梢壞死後感染
- 高血糖損傷末梢神經,常在受傷後不自知,而後嚴重感染
- 控制血糖可以預防、避免病情加重、協助傷口復元
過年十大常見疾病-感冒 Common Cold
http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/351878594
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過年十大常見疾病-挫傷(瘀傷) Contusion (Bruise)
http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/351953576
http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/351953765
過年十大常見疾病-皮膚及軟組織感染 Skin and Soft Tissue Infections (SSTIs)
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http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/352151978 (抗生素使用)
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