~Teachingcenter的醫學筆記~

旅遊醫學-血液與腹膜透析

血液透析病患旅遊注意事項
=血液透析在台灣屬於末期腎衰竭病患透析的主要方式，這群病患因為要依固定的時間到醫院、診所去接受透析治療，大部分是一週三次，兩次透析之間的間隔最長不過68小時(不超過三天)，因此長途旅遊變得很難成行。
=但是隨著與國際間的接軌與合作日益密切，只要設計得當，連絡確實，在國外接受血液透析也不再是一件困難的醫療行為。目前衛生署提倡的國際化醫療服務，目的也是要將旅遊與醫療結合，希望能有一大筆商機。
=其中血液透析醫療和旅遊的結合則是已有業者引進。至於台灣血液透析病患出國觀光旅遊，則是早在幾年之前就有業者在舉辦，而且這些旅行團越來越多，可見需求也越來越多。
=雖然管道越來越多，但透析病患的旅遊，尤其是出國長途的旅遊，仍有許多方面是需要審慎考慮的。

要考慮病患到底可不可以旅行出遠門？
=透析的病人，不單要考慮腎臟的問題，還要評估其心臟、肺臟、血紅素、尿毒症等恢復的情形。
=剛開始血液透析時，身體情況其實是在一個不穩定的狀況之下。例如之前因為尿液排出減少，造成肺水腫、心臟衰竭，而開始血液透析之後雖然大幅改善，不會呼吸困難，但心臟功能的喪失，無法單純藉由水分控制而馬上得到改善(尤其是老年人)，會需要一段時間的恢復。
=另外是血色素的改善也是比較慢的，在透析之前，貧血加上尿毒素的累積讓病患更加的疲累，而透析之後，尿毒症快速的改善，但是會面臨兩個問題：
----   初期透析通常不使用肝素，導致在透析時會發生管路內血液凝固，有時一次會丟棄200毫升的血液。
----   骨髓對紅血球生成素的反應仍無法馬上達到最佳效果，因此貧血的改善在初期也是緩慢的。
=整體情況尚未改善之下，會高估自己活動的能力，當旅遊中遊興高漲時，就往往自不量力，做出一些超出體能的活動，以至於在原本的透析治療問題以外，又加入旅途中的其他複雜的醫療問題。
=另一種情況和上述情形不同，當改善情況太好時，也是不適合旅遊的狀況。當開始接受血液透析治療之後，尿毒素減少而胃口大開，因此在血液透析初期就開始增加體重，幾乎每週都需要調升乾體重，如果不是固定一個醫師，可能會遺漏一些細節，造成透析中低血壓。這樣的病患從血液透析中獲得最佳的治療，但這時候如果長途旅遊，飲食若毫無節制，其中水分及鉀離子堆積將嚴重威脅整個旅程。
=那到底什麼時候才是適合長途旅遊呢？一般定義穩定的透析通常是指血液透析滿三個月以上，因為經過三個月的透析治療才會有比較穩定的狀況，病患對自己的身體狀況也比較能夠掌握。
=但是出國旅遊畢竟是更換不同的血液透析中心，改變不同的飲食，所以會建議比三個月更久一點的適應期，因此會建議病患在開始接受血液透析六個月之後，情況都很穩定，才考慮規劃長途旅遊的行程。
=病患本身對末期腎病尿毒症的認知和對透析醫療的了解才是最重要的。透析越久病患應該對自己的疾病也就越了解，一般是以血液透析時間六個月作為一個參考時機。

開始規劃短期旅程
=一開始不建議規劃多天期的大型旅遊行程，建議先從一天兩天的行程開始。也就是從國內行程先開始，這是先讓自己試一試體能狀況及面對美食的抵抗力。
=兩天內的行程不需要換血液透析中心(68小時以內)。
=兩天內的行程執行上沒有問題，可以提升到三天以上的國內行程，也就是要先找好旅遊地點的血液透析中心，去當地旅遊時會暫時在當地透析一到兩次。
=在國內如何找到適當的血液透析中心呢？可以上台灣腎臟醫學會網站 http://www.tsn.org.tw/ 點選「專科醫師/院所」的選項就可以進入，在台灣地圖上依據您要去旅遊的地點找到當地的血液透析中心。找到血液透析中心之後就可以直接打電話去聯絡血液透析的時間。血液透析中心方面通常會要求透析轉診單，以便對方血液透析中心安排床位。
=這種在台灣換透析中心的行程，會讓剛開始要旅遊的腎友比較不會有恐懼感，因為如果真有什麼不適應，馬上可以回到原來的血液透析中心，心理壓力不會那麼大。

開始規劃出國旅遊行程
=建議找有經驗的旅行社來安排，跟著旅行團大家一起行動。
=有經驗的旅行社，比較知道當地的血液透析中心的狀況適不適合國人前往，價錢也會事先告知，最重要的是旅行社通常會請有經驗的透析護士隨行，處理一般的狀況，透析時突發一些狀況時，更可以和當地血液透析中心溝通，繼續治療。
=當然如果選擇自助旅行時也可以辦得到，只是這些連絡事項要先安排好，因為行程一有差錯可能就會漏掉一次血液透析，很可能會落到當地急診，可能被迫中斷後續的行程。
=國外的血液透析中心資料，可以有以下方法查詢
----中華民國腎臟基金會電話(02)25622062
----全球透析網頁尋找http://www.globaldialysis.com/centres.asp
=如果需要在某一地居住較久時，會建議在當地固定一家血液透析中心，會比較單純。

準備一份詳細的血液透析病歷摘要
=血液透析是一項連續不可中斷的治療，每一個病患在經過一段適應摸索的階段之後，會因個別情況不同而有不同的血液透析治療方式。
=一份詳細並清楚的血液透析摘，內容應該包括：乾體重、透析機廠牌種類、平常透析方式、透析液成份、透析管路的種類及位置、透析時間、透析器的材質種類、肝素的使用劑量及方式、平常使用的藥物、紅血球生成素的注射劑量及方式、最近一次的抽血檢驗結果、其他的合併症、B型及C型肝炎、愛滋病毒的感染狀態等等。
=除了血液透析病歷摘要之外，如果還可以提供最近的心電圖及胸部X光片的就更加完善了，尤其是對心臟功能不佳的腎友將更有助益當地醫師對心臟方面的照護。心電圖可以掃瞄之後存到隨身碟裡面，胸部X光片目前也大都是電子檔，可以存成影像檔用隨身碟帶著走，到了旅遊地有需要時就可以把檔案打開作為參考。
=透析的病歷摘要，一定要先傳真或EMAIL給旅遊當地的血液透析中心，以便對方事先安排血液透析時日期及班別。國外早午晚班的時間，不一定和國內相同，務必提前確認！

如何確認當地血液透析中心的品質好壞？
=駐外官方單位也只能查出是否為合法的血液透析中心，至於好壞則無法查出。
=在與血液透析中心聯絡時可以請教以下的問題做為參考：
(一)透析器是使用哪一種？有重覆使用嗎？
---一些高通透膜的透析器會重覆使用，如果只是在那裡透析一兩次則不建議透析器重複使用。
(二)管路有重覆使用嗎？
---不建議重複使用，因為管路實在價格便宜，不值得去冒一些重覆使用的危險。
(三)每次透析是幾小時？
---台灣、日本是4小時，歐美則可能2.5~8個小時不等，不建議低於4小時
(四)透析機是哪一種？
---查一下透析機器的廠牌型號看看是否符合之前使用的規格
(五)當地血液透析中心是否能提供原本使用的藥物？
---旅途中不建議隨便更換藥物以免徒增旅程中的麻煩

要注意飲食！
=心情特別好，吃的也比較多，但是一些重要的原則必須嚴格執行
(一) 鉀離子
--每天鉀離子攝取量，建議為1,500至2,000毫克。
--一旦鉀離子過高，就容易發生心律不整，甚至心臟猝死。
--鉀離子的來源以水果為第一大宗。
--蜜餞類的醃漬水果食品更要注意，因為單位重量所含的鉀離子更高
--在台灣蔬菜是炒或煮過，鉀離子會留在菜湯中，因此一般建議不要食用留下來的蔬菜湯汁。但是歐美國家的蔬菜都是以生菜方式食用，鉀離子是完全攝取。因此也必須特別小心。
--果汁或生機飲料，不建議使用。
--咖啡或紅茶或巧克力甜點，這些都是含鉀高的食物。

--鉀離子在正常的生理情況之下，除了從尿液排出之外，還會從糞便排出，糞便留置在大腸越久鉀離子就越被充分吸收回血液中，所以應預防便秘。必要可以給一些瀉劑幫助排便(另外，不建議使用含鎂的瀉劑，雖然鎂在腸胃道的吸收少，但是在血液透析病患體內，會因為腎衰竭無法排出，造成高血鎂，嚴重會造成神經肌肉方面的問題)

(二) 鹽份和水分的問題
--水分的累積會造成肺水腫、心臟衰竭。
--每天的鹽攝取量建議是5克，水分約為1500毫升以下(包含三餐中的含水量)。
--如果是一團人的話就有可能事先和廚師溝通，改變菜色或是改變調味方式。
--不建議食用火鍋類的湯底、芶芡、濃湯、醃製品及罐頭食品。
--如果真的很口渴，可以用小冰塊含在口中解渴，或以口香糖、檸檬片刺激唾液分泌來解渴。
--多運動增加流汗是另一種減少水份留滯過多的方式，夏天比較容易做到，冬天因為天氣較冷，穿著較多衣服，運動較不便所以比較不可行。
(三) 痛風與尿酸
=痛風發作時會嚴重紅、腫、熱、痛，甚至連走路都很困難。
=依國民健康局的建議，飲食上普林含量高的食物(每100公克下列食物含150-1000毫克普林)，應儘量避免食用

在國外血液透析的費用如何回國申請呢？
=國人在國外時，如有不可預期的傷病或緊急分娩，必須在當地醫療院所立即就醫之情形，回國後可向健保局申請核退醫療費用。
=在國外就醫時，要向當地醫院索取醫療費用收據正本、費用明細及診斷書，並應於就醫後六個月內提出申請，申請時需填送自墊醫療費用核退申請書，並檢附醫療費用收據正本、費用明細、診斷書及影印護照上當次入出境紀錄等資料，向投保單位所在地的健保局分局申請核退醫療費用。
=全民健康保險給付國外就醫醫療費用的標準，是依照全民健康保險支付及審查相關規定核實給付，但是訂有上限，按季公告，以支付國內醫學中心平均費用為核退上限，例如95年7月至9月核退上限為：門診每次1,503元、急診每次2,518元、住院每日6,233元，洗腎案件每次4,100、分娩案件每次36,086元。
=這些數值隨著時間會有所變動要依健保局所公佈的為準。而且這些數值是上限並非一定可以申請到這麼高的金額，舉例說血液透析到了美國一次約300美元外加醫師診查費，回到台灣可以申請的只有4,100元。如果是到大陸地區，血液透析一次的費用可能就只需兩千到三仟元台幣，這樣就只能申請核退收據上的數額，而不是4,100元。
=醫療在歐美國家或是日本都是屬於高消費的行為，因此雖然出國期間仍有全民健保的醫療保障，但因國外醫療收費標準不一，腎友應該審視個人需要及前往國家情形，規劃另行購買相關醫療保險，以獲得更妥適的保障。
=自95年4月1日起，申請核退大陸地區住院5日以上之自墊醫療費用核退案件，及健保局實務作業認定有查證必要之案件，其醫療證明文書(醫療費用收據正本、費用明細、診斷書或證明文件等)須經公證驗證，即當事人必須先在大陸地區之公證處辦理公證，再持公證書正本向財團法人海峽交流基金會申請驗證，完成驗證之文書，始予採認。住院日數以算進不算出之原則辦理。

出國旅行可以少洗一次血液透析嗎？
=會覺得「只要飲食控制一點就可以了」？
=但旅遊中飲食非常難以節制，所以要減少洗一次的作法並不建議。

規畫好的旅程開始上路之後就放鬆心情去玩，要注意的事項詳述在上面的討論中，有幾個要點要注意：
(一) 不要過勞，要適度休息。
(二) 注意水分、鹽類的攝取，和飲食的節制。
(三) 足量藥物。
(四) 在抵達前一、兩日再次和預定的血液透析中心確認一次。
(五) 依約準時到達血液透析中心。
(六) 尊重當地血液透析中心的規定。例如有些血液透析中心要求不得有訪客、或是不可在裡面用餐進食。
(七) 如果對某些技術感到不安或是不了解，應該在接受治療前告知護士，大部分血液透析中心會盡力使您感到放心。

腹膜透析病患旅遊注意事項
=腹膜透析採用居家治療的方式，平時患者自行在家完成簡易的透析操作。
=所需要的醫材與簡單器具，也都是以配合居家治療的方式設計，所以旅遊規劃時的重點是透析藥水的送達，事先和藥水公司的聯繫非常重要。

腹膜透析患者的特殊考量
=當腹膜透析病患有遷徙或旅遊中透析需求時，重要關鍵點在於
(一) 透析醫材(也就是透析藥水)與相關器具(如果使用機器協助)的隨行運送
(二) 運送要及時且無損耗的送達，才不會影響透析品質
(三) 如果有緊急需求時，如何在當地找到具有腹膜透析經驗的醫護人員，提供共同照顧或諮詢。

出發前準備行李時的腹膜透析查檢表(checklist)
(一) 旅遊資訊：
1. 旅遊行程(有關藥水配送的地點與數量)
2. 使用交通工具的時間(有關是否需在路途中更換藥水)
3. 食物內容(一定要事前交代好)
(二) 欲前往旅行地點的(可能提供)腹膜透析諮詢單位：
1. 事前連絡(人員、方式、哪些交接內容)，做了嗎？
2. 付費方式(指國外)，問了嗎？
3. 病患相關資料是否已整理好，並隨身攜帶，妥善保管？
4. 原透析單位的聯絡方式(注意時差、國際碼等)？
5. 有些國家或地區需有腹膜透析相關證明文件，請事前詢問備妥。
----長途飛行時，因為需要在機上換透析液所以一般要有醫師證明，由於目前國際線飛航上飛機之前飛安檢查，會限制100毫升以上的液體，所以透析液的攜帶就一定要有證明文件否則會上不了飛機。
----長途飛行時需要計算一下飛行中總共需幾袋透析液，隨身帶上飛機，以便在飛機上更換透析液，攜帶的量要比計算的量多一至二袋，以免因天候或轉機不順時超出原計算的時間過久，這時有備用透析液就可以再多換一次透析液。
6. 以上這些文件，最好多影印幾份備份供索取。

以上內容節選自旅遊醫學教育訓練中心文章
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