~Teachingcenter的醫學筆記~

 Amino Acids (胺基酸)
Essential amino acids (必須胺基酸)
= Must be contained in diet because these amino acids cannot be synthesized.
--- Valine (Val) (BCAA)
--- Leucine (Leu) (BCAA)
--- Isoleucine (Ile) (BCAA)
* Branched-chain amino acid (支鏈胺基酸)
--- Lysine (Lys)
--- Methionine (Met)
--- Threonine (Thr)
--- Phenylalanine (Phe)
--- Tryptophan (Trp)

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整理自長庚紀念醫院黃燦龍副院長授課內容
免疫加強營養的選擇及使用：
= 外傷、麻醉、大手術及罹患惡性腫瘤的病人，均會造成身體免疫力的降低
= 重症及外傷病患，除了必要的醫療處置之外，還需要給予特別的營養支持，以減少身體內蛋白質的消耗，增加其免疫扺抗力，減低併發感染的機會，並且加強組織的修補及傷口的癒合
= 營養狀況不佳的病人，體內的淋巴球數目及其功能會明顯地降低，其免疫球蛋白G(IgG)及補體(C3)常會偏低，而多核白血球的趨化性也會降低，此外，皮膚免疫反應試驗也會受到抑制甚至無反應(anergy)。

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整理自長庚紀念醫院黃燦龍副院長授課內容
敗血症的營養支持
= 敗血症患者之營養醫療：
A. 敗血症病患處於高度代謝狀態，且常因敗血症之惡化而導致多器官衰竭，傳統的營養支持已無法成功地改善病人的營養狀況
B. 新的營養支持考量，例如增加蛋白質或胺基酸的運送、減少葡萄糖的給予、改變不同型式的脂肪給予及使用特殊的營養素及給予途徑等，均是對敗血症病患營養醫療之考量
= 高代謝狀態：
A. 受感染的病人初期常處於高代謝狀態，病人的基礎能量需求增加，氣氣消耗量增加，二氧化碳產生也增加，心輸量增加但周邊血管抗性則會降低

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整理自長庚紀念醫院黃燦龍副院長授課內容
腎衰竭的營養支持
A. 腎功能衰竭時，體內的蛋白質代謝產物無法順利排出，鈉、鉀、磷、鈣、鎂及水份等調節也異常，而病人更會因胃口不佳而體重下降及營養不良
B. 對腎衰竭病患的營養照顧即在於改善其營養不良，且避免給予的營養素因排出不良而加重腎臟的負擔，進而導致腎衰竭的惡化
C. 腎功能不正常的病患，其能量需求為基本能量的1.2至1.5倍，如需增加體重，則為基本能量的兩倍
D. 蛋白質需求在慢性腎衰竭病患約為每天40公克，如病人接受血液透析則為每天每公斤體重1.0~1.2公克；如為腹膜透析，則為每天每公斤體重1.2~1.5公克
E. 其他如脂肪的需求，若病人有高三酸甘油酯症，則脂肪乳劑的使用要小心
F. 電解質中，鈣離子需限制在每天60 mEq以下，磷酸鹽離子則在每天600~1200毫克之間
G. 對於初期慢性腎衰竭病患，可以限制蛋白質，前者約每天每公斤體重0.6公克，至於較嚴重的慢性腎衰竭病患，則需再給予鈣的補充及維生素D，及限制鈉、鉀、鎂及水分的攝取，其蛋白質量在每天40公克以下，但如開始洗腎，則蛋白質給予可以增加
H. 至於靜脈營養的給予，則機會較少。全中心靜脈營養的輸液配方，需以必要胺基酸來配製，且減少磷及鉀離子，不過當病人可有效地接受規則的血液透析，則全靜脈營養輸液可改回普通型式的配方

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整理自長庚紀念醫院黃燦龍副院長授課內容
胰臟炎的營養支持
A.正常的胰臟生理：
= 正常的胰臟腺每天可分泌1500~4000毫升的胰液，其酸鹼度在7.5至8.5之間
= 胰液的分泌受迷走神經的刺激及胰泌素(secretin)和催胰酶素(pancreozymin)的維持
= 在食物成份中脂肪及蛋白質對胰臟的分泌具最大的刺激影響
= 胰臟酵素可分成三方面：
-- Amylase可分解澱粉為單糖及雙糖
-- 分解蛋白質的酵素包括trypsinogen、chymotrypsin、procarboxypeptidase、proelastase，可將蛋白質分解成蛋白酶及胺基酸
-- 脂肪酵素包括脂肪酶、phospholipase A及cholesterol esterase等，這些酵素的作用需藉助膽鹽
B.急性胰臟炎：
= 急性胰臟炎可因酒精、膽結石、高血脂、外傷、病毒感染等原因而引起，其中前兩項即佔了百分之九十
= 致病機轉可歸於胰液的大量分泌及出口處之阻塞，導致胰臟酵素進入胰組織內造成自我消化作用及急性發炎
= 由於胰臟的自我消化而產生胰臟及鄰旁的組織產生壞死，釋出kinins及proteases，造成腹膜炎、休克及多器官衰竭等
※急性胰臟炎三天內造成的死亡，起因於過多的發炎物質，這些發炎物質導致血管通透異常、各器官功能失常等；而三到七天以上的死亡，則起因於長時間禁食與過量的發炎物質，使腸道細菌移行(bacterial translocation)到血液，造成全身性感染
= 臨床表徵：
-- 病人會呈現嚴重腹痛、腹漲、反胃、噁心及嘔吐等現象，其血中的澱粉酶、脂肪酶在最初幾天會明顯昇高，且血糖及三酸甘油酯也會昇高，但血中鈣離子濃度則會下降(脂肪酸與游離鈣離子會沉積)
-- 急性胰臟炎的嚴重度可在最初發病住院的頭兩天，根據Ranson的標準判定(http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/358109636)，如Ranson指數大於或等於三分，或APACHE II指數大於或等於八分，可屬於嚴重急性胰臟炎
= 治療原則：
-- 急性胰臟炎的治療包括體液及電解質的平衡，抗生素的給予及止痛劑等
-- 大多數屬水腫的急性胰臟炎，其症狀可在數天內得到改善，而一周內恢復進食
-- 不過如果病人罹患壞死性嚴重胰臟炎，則其腹膜炎、腸麻痺及全身發炎反應現象會持續一段時間，更嚴重者會造成多器官衰竭而導致死亡
= 內科保守治療：
--1.暫時禁食(NPO)和/或鼻胃管減壓(若病人有噁心、嘔吐時建議放置)
--2.靜脈輸液支持療法(fluid resuscitation)：要盡力灌到尿量(urine output)有0.5 mL/kg/hr，可以給到250~500 mL/hr，或是一天至少3000~4000 mL，lactate ringer中含有lactate和Ca，除非病人合併高血鈣，用LR會比normal saline好
※在台灣，有時候怕瘦小、有心臟衰竭的病人會肺水腫，很多醫生不敢給到那麼多水，如果尿量有0.5 mL/kg/hr，的確可以做調整，但如果尿量未達標，就不建議少給水了！(喘了可以處理，但發炎物質未清除乾淨，會提高死亡率)
--3.症狀治療及疼痛控制
--4.針對重度胰臟炎病患儘早給予營養支持(因為會需要長時間禁食)，而輕度中度的胰臟炎，則是盡早安排腸道營養(以減少腸道細菌移行(bacterial translocation))
--5.若胰臟＞30%壞死、長時間禁食時，必要時使用抗生素（如：Imipenem、Meropenem等)以減少感染(bacterial translocation)
※不建議使用Ertapenem，其在膽道、胰管的通透性沒有其他Carbapenem好
= 侵襲性的治療：
--1.膽源性胰臟炎者，需要進一步治療膽道結石(如：膽囊切除術、內視鏡逆行性胰臟膽管攝影合併截石術等)，以免再發
※一般建議在急性胰臟炎緩解後，進行膽囊切除術，以避免復發
--2.嚴重感染性壞死性胰臟炎：經皮導管引流術、手術開刀引流術、壞死性胰臟炎擴清術、等。

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整理自長庚紀念醫院黃燦龍副院長授課內容
肝衰竭合併敗血症的營養支持

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整理自長庚紀念醫院黃燦龍副院長授課內容
腸道營養的選擇及注意事項：
= 長時間的禁食(NPO)，會使腸道黏膜屏障功能下降而不完整，使細菌轉位(bacterial translocation)的機會升高，造成感染的風險上升
※這也是長時間需要NPO的病人，會考慮給予預防性抗生素的原因之一(避免細菌轉位)
= 腸道營養可以供給腸道黏膜足夠的養分，以維持屏障的完整，提升整體的免疫能力
= 腸胃道營養不只具上述的重要性，它也較靜脈營養便宜，併發症也較低，因此是營養支持上的優先考量
= 經多年來的發展及進步，各種成份的管灌營養品及管灌材質均可適合各種病人的需要

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整理自長庚紀念醫院黃燦龍副院長授課內容
外科營養給予的原則及途徑選擇：
◎臨床營養照顧的原則：
= 飲食
-- 手術後或創傷後的病人常伴有食慾不振、腸胃道蠕動不良等現象
-- 鼓勵或添加開胃食品對輕症感染的病人或許有效，但對重症(尤其合併感染)的病人就無明顯效果
= 腸道營養
-- 不論由鼻胃管、鼻小腸管、胃造口或空腸造口等之腸道營養均是較好的選擇
-- 敗血症病人常伴有腸胃道麻痺或出血，因此腸道管灌營養也不一定可以順利給予足夠的營養
-- 如果病人腸胃道功能尚可，則管灌營養應是最佳營養補充的途徑
-- 不同的病人，需要的管灌配方不一定相同，例如：敗血症病人需要較高的能量及蛋白質，體內的電解質需求也較高
= 靜脈營養
-- (1)周邊靜脈營養：
……因敗血症、腸胃道切除手術病人的腸胃道功能不佳，故凡是腸道營養無法順利給予的病人大多可考慮再加用周邊靜脈營養，以應付其身體之需要。在周邊輸液中加給百分之五的胺基酸輸液及百分之十或廿之脂肪乳劑，既方便又可達到部份的氮平衡及能量需求
-- (2)中心靜脈全營養：
……敗血症、腸胃道阻塞等病人經常是持續一段時間無法經腸胃道達到營養需求。因此，中心靜脈全營養是不得已狀況下的唯一選擇。輸液內容最好仍是包括支鏈性胺基酸及必要的電解質。由於病人常易伴有中心靜脈導管有關之敗血症，建議必要時應及時更換管路
 

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整理自長庚紀念醫院黃燦龍副院長授課內容
外傷或術後病人能量需求的評估方法：
A. Harris-Benedict公式
= 由病人的身高、體重、年齡及男女別，求得基本能量需要量(Basal Energy Expenditure, BEE = Basal Metabolic Rate, BMR)
-- 男性 = 66 + (13.7*體重) + (5*身高) - (6.8*年齡)
-- 女性 = 665 + (9.6*體重) + (1.8*身高) - (4.7*年齡)
= 每天的能量需要量 = BEE*活動指數*壓力指數
-- a.活動指數在躺床病人為1.2，而在可行動的病人為1.3
-- b.壓力指數，則依病況而定：
……手術後的病人：約1.2
……骨折的病人：約1.3~1.4
……多處骨折或較嚴重外傷的病人：約1.5
……敗血症的病人：約1.6~1.8
……嚴重燙傷的病人：約2.0
-- c. 發燒的病人，體溫每升高攝氏一度，則能量需求量增加13%
B. 估算法
= 直接對中等病症的病人以35卡路里*體重
= 嚴重病症的病人則以45卡路里*體重
= 此方法只能維持病人所需，即維持其體重，如果病人本就營養不良而體重過輕，則可以再於總能量上加500大卡，以祈病人能利用這多給的能量來增加體重。至於重症病人則在總能量外再加1000大卡
=至於臨床上快速評估法，則對中輕度外傷病人可以每天每公斤30~35大卡的能量給予，對重度外傷病人則以每天每公斤40~45大卡的能量給予，肝衰竭的病患，則每天每公斤不超過30大卡
C. Weir公式
= 上述的兩種方法，適用於病況較單純的病人
= 重症或病況較複雜的病人，如多處外傷再加感染或器官衰竭等狀況，病人的營養不宜多給也不應少給，而且需求又不易測定時，可以利用間接性能量測定機(Indirect Calorimeter)或稱Metabolic Cart，來求得確實的能量需要量
= 其原理乃收集分析病人吸入的氧氣利用量及呼吸出的二氧化碳含量。利用體內的葡萄糖、蛋白質及脂肪完全燃燒的新陳代謝公式，經系列轉換，求得公式。其中以Weir公式最為常用
= BEE = (3.94*氧氣消耗量 + 1.11*二氧化碳產生量)*1.44
= 再輸入病人每天尿中氮素排出值，可求得能量消耗量中是來自葡萄糖、蛋白質或脂肪的各佔多少成份
= 對病況複雜的病人的生理代謝情形，可做較完整的分析

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整理自長庚紀念醫院黃燦龍副院長授課內容
外傷及手術創傷引起的營養代謝改變：
A. 腎上腺素、昇糖素等激素會因外傷的而增加分泌，並引起肌肉蛋白的分解、肝醣分解及葡萄糖增生和脂肪的氧化，以修復傷口
= 例如肌肉蛋白的分解可以產生較多的支鏈性胺基酸(leucine, valine及isoleucine)，再轉換成alanine及glutamine以提供肝臟合成葡萄糖
= 例如由傷口產生的乳酸及脂肪氧化產生的glycerol可供應新葡萄糖合成
= 也因為以上的機轉，所以外傷病人血中之自由脂肪酸、血糖、胺基酸、glycerol及乳酸，在沒有營養缺乏的情況下，都會比正常人高些
= 如果病人僅接受普通手術則變化是輕微而短暫的；如果受傷嚴重，尤其併發感染，則高代謝狀態及蛋白質分解會明顯增加
B. 以下圖示受傷時體內營養素及燃料能源代謝之簡圖：

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