~Teachingcenter的醫學筆記~

 兒童療護-疼痛控制

一般處理癌症生理性疼痛遵照世界衛生組織疼痛治療的三B原則；但針對兒童癌症可增加為四B原則：
1. By the ladder：依照三階段給藥。
---A. 輕度疼痛(mild pain)：非嗎啡類藥物如acetaminophen、NSAIDs，有時合併輔助性藥物。
---B. 中度疼痛(moderate pain)：嗎啡類藥物(codeine、tramadol、morphine)並依據前一階段的止痛，合併使用非嗎啡類藥物或輔助性藥物。
---C. 嚴重疼痛(severe pain)：高劑量morphine、fentanyl、病患自控式止痛法(patient controlled analgesia, PCA)並依據前一階段的止痛，合併使用非嗎啡類藥物或輔助性藥物。
2. By the clock：定時給藥。
3. By the appropriate route：使用最少侵入性的方式；口服最好。
4. By the child：個別化：依照兒童的情形和反應給藥。

以下為一些止痛藥物的使用劑量與使用途徑

非嗎啡類藥物：輕微疼痛、退燒/止痛
= Acetaminophen
-- 口服
….<50kg：12.5mg/kg Q4H
….>50kg：500~650 Q4H或1000mg Q6H
-- 最高劑量
….<50kg：75mg/kg/day
….>50kg：4000mg/day
-- 止痛和退燒的效果不影響胃黏膜和血小板功能
-- 與NSAIDs合併使用有加成的效果
-- 若過量會有肝毒性

非類固醇消炎藥(Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs, NSAIDs)
= 相對適用於Somatic pain、骨頭痛
= 常見共通副作用為腸胃道不適(包含消化性潰瘍、出血)、腎病變(CKD、AKI))
= Ibuprofen
-- 口服
….<50kg：4~10mg/kg Q6~8H
….>50kg：400~600mg Q6H
-- 最大劑量
….<50kg：40mg/kg/day
….>50kg：2400mg/day
-- 因為研究較多，為普遍使用的NSAID類藥物(研究多)
-- 小兒常見的退燒藥水成分為acetaminophen或ibuprofen
-- 屬於COX-1 Inhibitor
-- 雖然其消化道毒性較低，但17歲以上才可以使用針劑ibuprofen止痛
= Diclofenac
-- 口服：0.5~0.75mg/kg Q6~12H
-- 最大劑量：200 mg/day
-- 屬於Non-selective NSAIDs
-- 退燒栓劑最主要的成分
-- 中度消化道毒性
= Naproxen
-- 口服
….<50kg：5~6mg/kg Q12H
….>50kg：250~375mg Q12H
-- 最大劑量
….<50kg：24mg/kg/day
….>50kg：1000mg/day
-- 兩歲以上才可以使用
-- 屬於Non-selective NSAIDs
-- 中度消化道毒性
-- Naproxen trial，曾有個臨床試驗，拿250~375mg Q12H的naproxen，使用於成人癌症患者上，發現若是如此就可以控制住發燒，就很有可能是因為腫瘤所造成的發燒(tumor fever)，但若是仍然會發燒高過38.2度，則感染或其他原因的可能性較大。(個人覺得沒有那麼準，但是可以參考使用，當作鑑別的依據之一)
= Ketorolac
-- 1月大~2歲：靜脈注射0.5mg/kg Q6~8H
-- 2-16歲或<50 kg：靜脈注射或肌肉注射0.5mg/kg Q6H
-- >16歲或>50kg：靜脈注射或肌肉注射30mg Q6H，口服10mg Q6H
-- 最大劑量
….1月大~2歲大：2mg/kg/day(使用<3天)
….2~16歲或<50 kg：2mg/kg/day(使用<5天)
….>16歲或>50kg：針劑120mg/day，口服40mg/day
-- 屬於Non-selective NSAIDs
-- 小於2歲不建議使用
-- 消化道毒性強盡量短期使用
= Celecoxib (Celebrex)
-- 口服
….10~25 kg：50mg Q12H
….25~50 kg：100mg Q12H
….>50 kg：200mg Q12H
-- 最大劑量
….＜25 kg：100mg/day
….25~50 kg：200mg/day
….>50kg：400mg/day
-- 兩歲以上才可以使用
-- 使用建議不超過6個月
-- 屬於COX-2 Inhibitor，副作用相對較少
-- 消化道毒性較低

弱嗎啡類藥物
= Codeine
-- 口服：0.5~1mg/kg Q4~6H，單次使用不超過60mg/dose
-- 兒童不建議使用針劑，不可以用在tonsillectomy或adenoidectomy的術後止痛
-- 可能造成心搏過緩、皮疹、呼吸抑制
= Tramadol
-- 口服：1~2mg/kg Q4H
-- 最大劑量：8mg/kg/day (>50kg：400mg/day)
-- 止痛效果比Codeine更有效
-- 常見副作用為：噁心、呼吸抑制、抽筋

強嗎啡類
-- 無最高劑量限制
-- 可以使用病人自控止痛(PCA)
-- 要注意呼吸抑制的狀況，必要時可使用Naloxone解毒(雖然發生呼吸抑制的頻率並不高，但不可以不注意)
-- 其他常見副作用有：嗜睡、噁心、便秘、陣發性肌肉抽搐(myoclonus)、痛覺過敏(hyperalgesia)、皮疹
= Morphine
-- 口服
….>6個月：0.15~0.3mg/kg/dose Q3~4H
….>50 kg：10~15mg Q3~4H
-- 靜脈注射：
….>6個月：0.05~0.1mg/kg/dose Q3~4H
….>50 kg：2.5-5mg/dose q2-4h
-- 持續靜脈注射
…. 起始劑量：0.01~0.02mg/kg/dose
…. 維持劑量：0.01~0.03mg/kg/hr
= Fentanyl
-- 靜脈注射：0.5~1mcg/kg Q15~30 minutes
-- 持續靜脈注射
….起始劑量：1mcg/kg
….維持劑量：0.5~1.5mcg/kg/hr
-- 貼片：25mcg/hr Q3D (效果約為Morphine 60mg PO/day)
….若沒使用morphine的病人，不建議使用，急性疼痛時也不建議使用貼片
-- 作用效果比morphine快，但作用時間較短
-- 便秘副作用較低

輔助性藥物(抗憂鬱劑TCA)
= Amitriptyline
-- 口服
….<50kg：0.1mg/kg HS，在2~3週內慢慢調成0.5~2mg/kg/day
….>50kg：10mg HS，在2~3週內慢慢調成50~100mg/day
-- 最大劑量
….<50kg：2mg/kg/day
….>50kg：100mg/day
-- 大部分<50kg的病童在0.5mg/kg就會有效果，在3~7天內可達到效果
-- 使用前需先做心電圖排除QT prolong或其他心律不整問題
-- 若副作用太強，調降50%
= Imipramine
-- <50kg：0.2-0.4 mg/ kg HS，每2~3天增加50%直到1~3 mg/kg HS
-- 最大劑量：3 mg/kg/day
-- Imipramine不使用Q12H，因會容易使心電圖上產生變化
= 新一代的抗憂鬱劑效果不一定比較好
= TCA類藥物最常使用的時機為神經痛
= 副作用大多為Anticholinergic side effect
-- 嗜睡口乾、視力模糊、便秘、尿滯留

輔助性藥物(抗癲癇藥物)
= Gabapentin (Neurontin)
-- 可以於神經痛(雖然目前無隨機對照試驗)
-- 口服
….<50kg：2~5 mg/kg/ dose PO HS；慢慢調成BID，之後TID
….>50kg：100~300 mg PO HS；慢慢調成BID，之後TID
-- 最高劑量
….<50kg：8~35 mg/kg/day
….>50kg：3600 mg/day
-- 在1~2週內慢慢調升劑量，慢慢調整可以減少副作用
-- >3歲的partial seizure可用

-- 副作用：嗜睡、頭暈、注意力下降、水腫

類固醇
-- 若使用在腫瘤發炎反應造成的疼痛效果佳
-- 腦壓上升或脊髓壓迫時使用，效果佳
-- 使用劑量：
….Dexamethasone 0.5mg/kg/day (QD or Q12H)
….Prednisolone 1~2 mg/kg/day
-- 最大劑量：
….Dexamethasone 16 mg/day
….Prednisolone 60mg/day
-- 副作用：精神狀態改變(瞻妄、情緒變化)、高血糖、水分滯留、胃腸不適

其他如Propofol
-- 對頑固性神經痛有減緩的效果
-- 使用方法為持續靜脈注射，>2個月的病童，0.3~1 mg/kg per hour
-- 副作用：呼吸抑制
 

使用嗎啡的迷思
沒有人希望兒童承受疼痛之苦，疼痛造成兒童和家庭的痛苦。但是對於有效、積極的疼痛控制，不論來自父母或是醫療人員層面，仍有許多阻力。研究顯示，父母的阻力來自於：覺得使用嗎啡就是放棄了、覺得嗎啡對兒童來說太強了、害怕嗎啡的副作用、害怕兒童成癮、文化上的錯誤概念。
而醫療人員的阻力則來自於：缺乏足夠疼痛控制方面的教育、誤解嗎啡副作用如：呼吸抑制的發生頻率和嚴重性、擔心嗎啡造成生命縮短、調整嗎啡用藥時會產生耐受性而導致劑量增加，誤解疾病變嚴重或成癮。

局部止痛藥物使用及神經阻斷術
少數的兒童需要接受侵入性的處置，如：區域麻醉(硬膜外麻醉、脊椎麻醉)、局部麻醉，或甚至使用到神經阻斷術。

非藥物
放射線治療
針對骨頭轉移造成的疼痛效果佳，即使對放射線治療效果不佳(radio-resistant)的腫瘤也可以使用，如：惡性骨肉瘤，因為可稍微使腫瘤變小而減低骨頭疼痛。

整合性治療
兒童疼痛控制需要隨著兒童發展狀況(Development level)調整，亦需考量兒童的適應性和情緒。因此除了藥物使用外，更需要全面性的身、心、靈的照顧。