~Teachingcenter的醫學筆記~

Furosemide治療左心衰竭
= 利尿劑(furosemide、thiazide)為治療慢性心臟衰竭的重要藥物，但是在急性失償性心衰竭的病患，使用靜脈注射furosemide之前，應要審慎評估
--- 靜脈注射furosemide對於急性心衰竭的患者，會造成心輸出量的減少，這是因為靜脈回流下降及左心室後負荷增加造成的結果
※furosemide會產生急性血管收縮
--- 急性心臟衰竭導致的肺水腫，並不完全代表細胞外容積過量，重要的成因還包含舒張功能障礙導致的肺動脈楔壓(pulmonary artery wedge pressure, PAWP)急性增加
= 適合使用furosemide治療心臟衰竭的病患，應該是心臟衰竭合併高血容量(如最近體重增加、周邊水腫明顯)，或是在使用了血管擴張劑後PAWP仍持續升高的情況(> 20mmHg)
※靜脈注射furosemide絕對不可單獨用在低心輸出量的心臟衰竭病患
※靜脈注射furosemide始終應與血管擴張劑或擴血管強心劑療法結合(如：nitroglycerin、nitroprusside、nesiritide、dobutamine、levosimendan、milrinone)
= Furosemide的使用和劑量
※雖然Furosemide為磺胺類藥物(sulfonamides)，但可安全使用於對磺胺類抗生素(sulfonamide antibiotics)過敏的患者(Strom BL, Schinnar R, Apter AJ, et al. Absence of cross-reactivity between sulfonamide antibiotics and sulfonamide non-antibiotics. NEJM 2003; 349:1628~1635)
--- 靜脈注射furosemide，效果約在15分鐘內發生，於60分鐘左右達到高峰，效果約持續2小時(當腎功能正常時)
--- 對於腎功能正常的患者，初始劑量為40mg，如果在2小時候效過仍不足(成人尿量小於1公升)，可將劑量增加至80mg，若在使用了80mg仍無法達到理想的利尿效果，則需要思考furosemide抗性
※給予過程與給予後務必注意心跳血壓並謹慎評估使用
--- 一般在每日給予兩次(BID or Q12H)後可以達到足夠的效果
--- 對於腎功能不全的病患，可以考慮直接在初始劑量使用100mg，一日給予兩次，若使用到如此劑量仍無法有理想的利尿效果，則需要思考furosemide抗性
--- furosemide治療目標為降低5~15%的體重

Furosemide抗性
= 重症患者對於loop diuretics如furosemide的反應可能減弱，特別是連續使用利尿劑治療的患者
= 成因可能為反彈性鈉滯留、腎血流量減少和高血容量情形的緩解，效果減弱時建議重新評估體內水分滯留和心臟衰竭的情形
= 當furosemide抗性出現，而利尿治療仍有其角色時，可以加上thiazide
--- Thiazide作用於遠端腎小管，阻斷鈉離子的再吸收，並且能增強furosemide的利尿反應
--- 在furosemide抗性的病人，目前最受偏好的thiazide為metolazone，因為它對於腎功能不全的患者，仍有一定的治療效果
--- Metolazone使用劑量(僅有口服，無靜脈注射)：5~20mg QD (regular 非0.5mg rapid acting的劑量，rapid acting主要用於治療高血壓)
--- Metolazone的峰值約在口服後8~9個小時，因此需於furosemide之前數小時給予
=當furosemide抗性出現，可以考慮furosemide連續靜脈輸注
--- 因為furosemide的利尿效果是由尿中排泄率決定，而非血漿濃度，所以連續靜脈輸注有時(不是總是)可以產生更有效的利尿效果
--- 連續輸注需要因腎功能而調整劑量

個人觀點：
當給到20~40 mg/hr的時候，相當於是0.5~1支lasix Q1H了…此時應該考慮洗腎，而不是繼續使用lasix喔
其實在fluid overload、severe acidosis的時候，就要趕快先安排洗腎囉

以上內容參考自
From The ICU Book
by Paul L. Marino

Metolazone (regular，非0.5mg rapid acting tablet的劑量)
= Onset: 30-60 min
= Peak: 8~9 hr
= Duration: 12-24 hr
= Half-life: 8-14 hr
= Metolazone只有口服製劑沒有靜脈注射的使用方法
= 口服metolazone 主要由胃腸道吸收，生體可用率40-65％，有95％與血漿蛋白結合
= 衛生署目前核准metolazone的適應症為高血壓症
= Metolazone是目前唯一在eGFR＜20 mL/min的病患身上，仍可產生利尿作用的thiazide-like diuretics，腎功能不全之病患不須特別調整劑量

Furosemide的十大迷思
1. Furosemide會導致AKI
→ 這不是正確的，furosemide本身沒有腎毒性，但如果合併使用有腎毒性的藥物(如：aminoglycoside)，會加重其對腎臟的傷害
2. 同時灌水同時給予furosemide可以避免AKI發生於高風險病人
→ 這是不正確的，這沒有幫助，請審慎評估病人的水分多寡與分布
3. Furosemide不可以使用於AKI的病人
→ 這是不正確的，可以使用，而且對於部分病人也可以達到控制水分的效果，不過對於水分累積和尿毒累積的病人，應即早向病人及家屬解釋血液透析的可能
4. Furosemide可以再次啟動腎臟功能
→ 這是不正確的，其機轉是作用於粗上升支(TAL; Thick ascending limb)上的Na-K-2Cl cotransporter，以達到利尿的效果，並不是重新啟動了腎功能
5. Furosemide和albumin一起用會比較有效果
→ 這不一定，要看水分累積的成因，如果病人本身白蛋白量正常，這兩個一起給和單獨給furosemide沒有太大的差別
6. Furosemide連續輸注比單次給予效果好
→ 這不一定，若不是furosemide抗性的病人，不一定有差異
7. Furosemide可以避免腎臟替代療法(renal replacement therapy, RRT)，可以避免如：血液透析、腹膜透析或腎臟移植
→ 這是不正確的，furosemde主要是控制水分和促進部分尿毒的排除，對於嚴重腎臟損傷的病人，furosemide無法取代或避免病情進展，最終會需要RRT
8. Furosemide可以讓無尿的病人不需要RRT
→ 這是不正確的，理由同第七點，不過在還能產生部分尿液，且已經規律血液透析的病人，使用furosemide可以避免體內水分的過度累積，也可以讓每次血液透析不需要剪除過多的體重(可以增進血液透析時和血液透析後的舒適度)
9. Furosemide若能促進AKI的病人尿液生成，代表腎功能的恢復
→ 這是不正確的，furosemide造成的利尿，和腎功能的恢復並不直接相關
10. Furosemide治療時，若發現血中肌肝酸濃度升高，應該停止治療
→ 這不一定，有可能是furosemide抗性、post-renal AKI等，應審慎評估再決定繼續原定治療或更改治療計畫
Joannidis, M., Klein, S.J. & Ostermann, M. 10 myths about furosemide. Intensive Care Med 45, 545-548 (2019). https://doi.org/10.1007/s00134-018-5502-4