~Teachingcenter的醫學筆記~

血栓性微血管病變Thrombotic Microangiopathy

1. Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP)
   1. 系統性疾病，好發於小於40歲的成人
   2. 症狀：發燒、溶血性貧血(破裂RBC、脊狀或頭盔狀RBC、reticulocyte count↑、Coombs test為陰性)、血小板低下(出血傾向↑)、神經症狀、腎衰竭
       
2. Hemolytic-uremic syndrome (HUS)
   1. 系統性疾病，好發於兒童
   2. 症狀與TTP相似，但神經相關症狀較少發生，易高血壓、急性腎衰竭
       
3. TTP和HUS的病理變化
   1. 纖維血栓 + fibrinoid necrosis + 破碎紅血球schistocytes + mesangiolysis (fluffy)
   2. 慢性病灶則為腎絲球微血管壁增厚(double contour) + 腎血管洋蔥樣變化(onion-skinning) + 慢性缺氧性變化
   3. 瀰漫性皮質壞死(diffuse cortical necrosis)：類似TTP+DIC的變形，造成腎皮質(cortex及Bertin columns)之廣泛性或局部壞死，病理同樣為微血管血栓和缺氧性壞死，常發生於產科急症、敗血症、大手術等，成因未明
       
4. 變化之機轉
   1. TTP血小板活化與聚集，酵素ADAMTS13 (vWF metalloprotease)之缺乏造成(多數成因為後天具自體抗體，少數為先天遺傳缺陷)，因為多聚合之vWF無法被分解，造成微血管血栓。※內皮損傷會加重血栓形成
   2. HUS一般無ADAMTS13缺陷，其多因為廣泛內皮傷害而造成血栓形成，內皮細胞產生的NO和PGI2減少以及endothelin分泌增加都有助於血栓形成
   3. HUS/TTP有遺傳缺陷的病患，反而都是成人發病，病友relapsing and remitting的病程，原因未明
       
5. HUS主要臨床模式
   1. 典型(兒童型、腹瀉型)為兒童急性腎衰竭的主要原因之一(雖成人也有可能，但少見)，起因於腸胃道感染為最常見，例如：verocytoxin-producing E. coli (O157:H7)之shiga-like toxin被腸道吸收後破壞內皮細胞
   2. 成人型：
      (1)先天補體調控蛋白缺陷，占約一半的成人型HUS，又以factor H異常為最多，無法去活化alternative途徑中的C3 convertase，少數為factor I或CD46缺陷；
      (2)感染；
      (3)antiphospholipid syndrome；
      (4)懷孕的產後腎衰竭，預後差；
      (5)化療及免疫抑制藥物；
      (6)腎血管疾病，systemic sclerosis、惡性高血壓；
      (7)放射線
       
6. TTP和HUS的治療
   1. 血漿置換(約60~80%的病人會有效果)
   2. Dialysis和支持性療法
   3. Steroid + 脾切除 + anti-PLT
      ※不可以輸血小板！