~Teachingcenter的醫學筆記~

過年十大常見疾病-腸胃炎Gastroenteritis (2)

細菌性腸胃炎、細菌毒素造成的腸胃炎

1. 病毒性腸胃炎的糞便通常為水樣、軟糊便，通常不出現血絲和黏液，細菌性感染就比較容易出現黏液、血絲便
2. 常見致病細菌
   1. 沙門氏桿菌Salmonella spp.
   2. 志賀氏菌Shigella spp.
   3. 曲狀桿菌Campylobacter spp.
   4. 金黃色葡萄球菌Staphylococcus aureus
   5. 產氣莢膜梭狀芽胞桿菌Clostridium perfringens
   6. 肉毒桿菌Clostridium botulinum
   7. 大腸桿菌O157:H7型Escherichia coli O157:H7
   8. 海洋弧菌Vibrio spp.
   9. 氣單胞桿菌Aeromonas spp.
   10. 仙人掌桿菌屬Bacillus cereus
   11. 耶氏腸炎菌Yersinia enterocolitica
3. 傳染途徑：
   1. 主要是經過汙染的食物傳播，另外水源、動物等也是常見的傳播途徑
   2. 另外與旅遊和一些潛在疾病相關的風險因子，與細菌性腸胃炎的致病細菌彼此的配對
      整理於：細菌性腸胃炎對應的傳播方式和危險因子
4. 沙門氏桿菌Salmonella spp.
   1. 人畜共通傳染病，主要因食入遭受動物糞便污染的食物而感染，糞口傳染(fecal oral transmission)
   2. 易發生在7月~10月，氣候溫暖的季節
   3. 吃生蠔、半熟牛肉、半熟蛋、未滅菌的奶等非全熟食物是常見的起因，而糞便中會大量的沙門氏菌，具高度傳染性，是為什麼小孩一人中獎，全家同型的原因
   4. 在感染後約6~48小時會有噁心、嘔吐、腹瀉、發燒及腹部絞痛等症狀，通常發燒72小時內會好轉，腹瀉3~7天內會變好
   5. 不過約5%腸胃炎的病人會發生菌血症，其中5-10%的病人會發生轉移性的局部感染，例如：蕈狀血管瘤=感染性血管瘤(mycotic aneurysm)、骨髓炎、關節炎等，有時候也會發生肝脾等處的膿瘍
   6. 嬰兒、老年人或免疫功能低下者症狀通常較嚴重，易因菌血症引發其他嚴重併發症，如腦膜炎、心肌炎、Reiter syndrome
      ※萊特氏症候群(Reiter's syndrome)是反應性關節炎(reactive arthritis)會出現的三種症狀：尿道炎(urethritis)、結膜炎(conjunctivitis)及關節炎
   7. 診斷以糞便或血液培養能分離出沙門氏菌作為確診
   8. 免疫力正常的成人，一般症狀輕微，也不需要吃藥，但以下病人例外：新生兒(小於三個月大)、大於五十歲以上的長者、器官移植患者、血液腫瘤患者、HIV感染者、有人造植入物的病人(人工血管、心瓣膜、人工關節等)、以及鐮刀型貧血患者
5. 志賀氏菌Shigella spp.
   1. 桿菌性痢疾是由志賀氏桿菌感染所引起的急性腸道疾病，好發於夏天、秋天
   2. 病原體可耐酸性，只要10到100個病原體即可致病，細菌進入人體後，於小腸繁殖，之後進到大腸細胞
   3. 症狀通常具自限性(self-limited)，有腹瀉(可能有血便、膿便、黏液便)、發燒、噁心，或有毒血症、嘔吐、腹痛及裏急後重（tenesmus），免疫功能正常的患者，病程平均5~7天，而有時僅有輕微或無症狀感染
   4. 傳播方式為直接或間接的糞口傳染，蒼蠅也可能將病菌帶到食品
   5. 病情嚴重度及死亡率與患者的年齡、營養狀況及病原菌血清型有關
      1. Shigella dysenteriae type 1可見於難民營等相對極端且髒亂的環境，此種感染導致較高的疾病嚴重度，合併症包含：毒性巨結腸症(toxic megacolon)、腸穿孔(intestinal perforation)及溶血性尿毒症候群(hemolytic uremic syndrome)，住院患者之死亡率高達20％
      2. 而相對較常見於開發中國家的Shigella sonnei引起之感染，病程較短，症狀比較輕，除了免疫功能受抑制的感染者之外，鮮少造成死亡。
   6. 免疫力較差或兒童可能的併發症：反應性關節炎(reactive arthritis, Reiter’s syndrome)、菌血症(blood stream infections)、癲癇(seizure全身發作(generalized seizures))、溶血性尿毒症候群(hemolytic uremic syndrome, HUS)
   7. 一般免疫力正常的成人無須抗生素治療
6. 曲狀桿菌Campylobacter spp.
   1. 為家禽中常見的腸道共生菌，在人體則是會產生腸胃炎的症狀
   2. 5歲以下兒童和年輕人較為多見，好發於夏季
   3. 適當保存並且確實煮熟肉製品(尤其是家禽肉)，可以有效避免此菌進入人體
   4. 老年人和患有其他疾病的人的症狀通常比較嚴重，如菌血症、腦膜炎、膽囊炎、胰臟炎、泌尿道感染、反應性關節炎
7. 金黃色葡萄球菌Staphylococcus aureus
   1. 在我們的手上、皮膚上或是傷口上都會有，如果烹煮食物不當，其中的腸毒素會造成噁心、嘔吐、腹痛和腹瀉，潛伏期很短，約一至六小時，一般一至三天就會好了。
   2. 吃下過多活的細菌，會在腸道滋長後產生毒素造成發炎
   3. 另外，如果不乾淨的手汙染了食材，而食材又沒有妥善冷藏或保存過久時，由手轉移到食材的金黃色葡萄球菌，就有機會產生大量的毒素於食材中，此時就算把食材拿去加熱煮熟，把細菌都煮死了，食材中殘留的毒素還是會造成腸胃炎
      ※其腸毒素對熱穩定，須加熱至攝氏100度持續2小時才會破壞
8. 產氣莢膜梭狀芽胞桿菌Clostridium perfringens
   1. 因能分解肌肉和結締組織中的糖類而產出大量氣體以及可以在體內能形成莢膜而得名。發現於人類和其他脊椎動物的腸道、昆蟲和土壤等處
   2. 若是在皮膚軟組織感染發現，會是死亡率高的壞死性筋膜炎，但如果是在腸胃道中，則並沒有如此致命
   3. 其產生的毒素會在約75℃時破壞，所以加熱至沸騰約10分鐘以內，就可以使其毒素喪失活性
9. 肉毒桿菌Clostridium botulinum
   1. 此菌常以孢子形態存在我們生活的週遭環境，其毒素導致中毒稱之肉毒桿菌中毒(botulism)。致病機轉為毒素阻斷乙醯膽鹼之釋放，使得神經元傳導受阻，導致局部或全身性的麻痺與相關神經學症狀
   2. 肉毒桿菌中毒有四種感染形式
      1. 食因型(傳統型)肉毒桿菌中毒
         為一種嚴重的中毒且較為常見，肇因於攝食受肉毒桿菌污染食物中已形成之毒素，此病之特徵主要與神經系統有關
         症狀包括疲倦、眩暈、腹瀉、腹痛及嘔吐，神經症狀有視力模糊或複視、眼瞼下垂、瞳孔放大或無光反射、顏面神經麻痺、吞嚥困難及講話困難
      2. 腸道型(嬰兒與成人型)肉毒桿菌中毒
         因食入肉毒桿菌孢子，此菌在腸內增殖並產生毒素。嬰兒腸道型肉毒桿菌中毒，為1歲以下之嬰兒，因免疫系統尚未健全，且腸道菌叢亦未發展完全，因而易受影響。成人腸道型肉毒桿菌中毒，成人若為免疫功能缺損者，因有腸道手術或因使用抗生素等原因，導致腸道微生物叢改變時才會受影響
         症狀從便秘開始，昏睡、倦怠、食慾不振、眼瞼下垂、吞嚥困難、失去頭部控制、肌肉張力低下及全身性虛弱，有時會發展至呼吸無力衰竭而死亡
      3. 創傷型肉毒桿菌中毒
         較少見，神經症狀與傳統型相同，發生之來源為傷口深處受到肉毒桿菌孢子污染，在無氧環境下細菌增殖，產生毒素所引致
      4. 其他型肉毒桿菌中毒
         因注射A型肉毒桿菌毒素(如美容)或有自殺的企圖而引起，神經症狀與食因型相似
   3. 會致死！所以預防非常重要！
   4. 當pH值低於4.5或大於9.0時，或當環境溫度低於15℃或高於55℃時，芽孢無法繁殖，亦不能產生毒素，所以真空包裝製品應依規定於冰箱冷藏販售及保存，而蓋子脹起的罐頭製品則不可食用
   5. 肉毒桿菌毒素不耐熱，100℃加熱10分鐘即可破壞，所以家庭自製醃製及真空包裝食品食用前宜先煮沸才安全
   6. 為降低發生腸道型肉毒桿菌中毒之風險，1歲以下之嬰兒避免餵食蜂蜜
10. 大腸桿菌O157:H7型Escherichia coli O157:H7
    1. 為一種血清型為O157：H7的大腸桿菌(E. coli)
    2. 感染後症狀因免疫能力而異，可能無症狀到嚴重的出血性結腸炎(Hemorrhagic colitis)，常在10歲以下、老年人、免疫功能不全的病人身上發生，而血便中一般無白血球存在
    3. 其中5~10％的血便病人(尤其5歲以下幼兒)，會發生溶血性尿毒症候群(hemolytic uremic syndrome, HUS)及栓塞性血小板減少性紫斑症(thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP)及其他合併症，此情形發生時，就有一定之致死機率
    4. 此菌於75℃加熱1分鐘以上即可被殺死，故調理時應充分加熱(如：調理絞肉其中心部分必須加熱至所有粉紅色部分消失為止)
11. 海洋弧菌Vibrio spp.
    1. 若是在皮膚軟組織發現此菌(壞死性筋膜炎)，死亡率約為一半，不過若是在腸胃道中的感染，在有治療的情況下，死亡率約為0.1%，相對沒那麼可怕，因為多和海水、海產有關，俗稱海鮮弧菌或海洋弧菌
    2. Vibrio spp.都會影響到免疫力不全、肝病、癌症患者的腸胃道系統，其中又以為腸炎弧菌Vibrio parahaemolyticus(會製造三種以上的溶血物質，所以又稱為副溶血性弧菌)和霍亂弧菌Vibrio cholera最常見
    3. 主要症狀為噁心、嘔吐、腹痛、水樣腹瀉、頭痛、發燒、發冷，大量水樣腹瀉會導致快速脫水，症狀輕微可在2~3天內自然痊癒；重症時需補充水分及電解質，以防脫水，並給予抗生素治療，重症若完全不處置，會有一半的死亡率
    4. 腸炎弧菌存在於溫暖的沿海地區，在適宜的生長環境下(30～37℃)繁殖速度很快，可在12~18分鐘內繁殖一倍，由大量的細菌產生毒素而致病
    5. 目前腸炎弧菌造成的食品中毒發生率在台灣排名第一，其主因為：
       1. 吃生魚片和生海鮮的行為越來越流行
       2. 但是保存和處理的過程多半沒有達到他國的水準…
    6. 亦可透過菜刀、砧板、抹布、器具、容器及手等媒介物間接污染食物而引起中毒
    7. 此菌不耐高低溫，10℃以下60℃以上就容易導致其死亡，而此菌通常不會在食材上留下足夠致病的毒素
12. 氣單胞桿菌Aeromonas spp.
    1. 分類上屬於Vibrionaceae (弧菌科)，為常見的腐物寄生菌，廣泛的出現在淡水、海水、泥濘、土壤、及污水的環境中，在皮膚軟組織中可造成嚴重的感染，在腸胃道中則危險性較低
    2. 在食物中如：蛋、牛肉、豬肉中可檢測出來；在健康人的糞便中偶爾可以分離出來
    3. 此菌的腸胃感染常發生於夏季與秋季
    4. 主要症狀為噁心、嘔吐、腹痛、水樣腹瀉，症狀較嚴重時可能誘發腸套疊、菌血症、溶血性尿毒症候群(HUS)
13. 仙人掌桿菌Bacillus cereus
    1. 又稱蠟樣芽孢桿菌，經常在土壤和食物中被發現
    2. 極易由灰塵及昆蟲傳播污染食品，食品中帶菌率可高達20~70%，被污染後大多沒有腐敗變質的現象(除了米飯有時稍微發黏、口味不爽口之外)，大多數的外觀都正常
    3. 造成食品中毒的原因主要是冷藏不夠，保存不當，尤其在夏天，食品於20℃以上的環境中放置時間過長，使該菌大量繁殖並產生毒素，再加上食用前未經徹底加熱，因而導致中毒，例如"炒飯綜合症"(Fried Rice Syndrome)
    4. 嘔吐型：潛伏期短(約0.5~6小時)，原因食品大都和米飯類和澱粉類製品相關，蒸煮或炒過的米飯放置室溫，貯放時間過長為常見污染途徑，症狀有噁心及嘔吐等
    5. 腹瀉型：潛伏期較長(約6~15小時)，原因食品主要是香腸、肉汁等肉類產品，濃湯、醬汁、果醬、沙拉、布丁甜點及乳製品亦常被污染，症狀有水漾腹瀉及腹痛，以腸炎表現為主
    6. 在少數本身有肝病或免疫力不全的病人，可能會很少見地發生猛爆性肝衰竭或橫紋肌溶解的情形
14. 耶氏腸炎菌Yersinia enterocolitica
    1. 可從多種環境來源分離，包括生水、污染食品(肉類、牛奶和蔬菜)、廣泛野生及家畜動物
    2. 相對較常發生於較冷的斯堪地那維亞和北歐，美國相對少見，而此菌也未被認為是熱帶地區下痢重要病因，台灣也較少被提及
    3. 能在4℃生長，冷藏肉類可為良好之感染源
    4. 症狀有發燒、下痢、右下腹痛似闌尾炎，多為自限性，可自己痊癒
    5. 容易和闌尾炎混淆，為pseudoappendicitis
15. 以上細菌性腸胃炎，在症狀、潛伏、發病長短都有所不同，下表為其比較
    不同細菌性腸胃炎及其特徵Bacterial Gastroenteritis and its Characteristics

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