過年十大常見疾病-過敏(食物、皮膚、呼吸道) Allergy (Food、Skin、Air way) (3)－~Teachingcenter的醫學筆記~

過年十大常見疾病-過敏(食物、皮膚、呼吸道) Allergy (Food、Skin、Air way) (3)

呼吸道過敏

將抗原或具刺激性的空氣吸入呼吸道後，產生的一連串過敏反應，包含
- 氣喘(asthma)
- 過敏性鼻炎(allergic rhinitis)
- 過敏性支氣管炎(allergic bronchitis) = 過敏性咳嗽(allergic cough)
- 過敏性肺炎(hypersensitivity pneumonitis)
氣喘(asthma)
- 以第一型過敏反應(立即性過敏反應(immediate hypersensitivity reaction))表現
- 症狀：喘息、喘鳴、咳嗽、胸腔緊迫、胸悶和呼吸困難
- 氣喘的診斷
  1. 診斷主要的工具為肺功能測驗(lung function test)，但因為小於5歲的兒童無法執行，所以診斷方式會分為5歲以上和5歲以下(asthma predictive index)
  2. 詳細可以參考：http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/352428785
- 氣喘治療的長遠目標在於控制症狀和降低惡化風險
- 藥物
  1. 吸入型類固醇(Inhaled corticosteroids, ICS)：Pressurized metered-dose inhalers (pMDIs)或dry powder inhalers (DPIs)
    - 作用效果和使用方法：治療持續性氣喘最有效的抗發炎藥物
      緩解症狀、提升肺功能、改善生活品質、減少惡化的發生、並降低因氣喘導致住院或死亡的風險
    - 不良反應：大多數病人使用ICS時並不會發生副作用
      局部副作用包含口咽部念珠菌病和發聲困難
  2. ICS合併使用long-acting beta-agonist (LABA)
    - 作用效果和使用方法：當單用中等劑量的ICS仍無法有效控制氣喘時可考慮併用LABA治療
    - 不良反應：心搏過速、頭痛、抽筋
  3. 白三烯素受體拮抗劑(leukotriene receptor antagonist)
    - 作用效果和使用方法：針對氣喘發炎途徑進行作用
    - 不良反應：除zileuton和zafirlukast可能使肝指數上升外，其餘副作用少
  4. 色酮類(chromones)(pMDIs或DPIs)
    - 作用效果和使用方法：抗發炎的效果較弱，長期治療中效果有限
    - 不良反應：副作用少見，有時吸入後會引發咳嗽和咽部不適
  5. 長效抗膽鹼藥物(tiotropium)
    - 作用效果和使用方法：改善肺功能，並延緩惡化的發生
    - 不良反應：副作用少見，有時可能會造成口乾的副作用
  6. 抗IgE類藥物(omalizumab)、抗IL5類藥物(mepolizumab)
    - 作用效果和使用方法：若嚴重持續性過敏性氣喘病人在接受第四階治療(高劑量ICS/LABA)後仍無法控制病情，可考慮做為附加藥物選擇之一
    - 不良反應：局部輕微注射反應常見
  7. 口服、針劑類固醇
    - 作用效果和使用方法：用於嚴重急性惡化早期治療時的重要藥物
    - 不良反應：
      短期使用：高血糖症、腸胃道副作用、情緒改變
      長期使用：白內障、青光眼、骨質疏鬆、腎上腺抑制等
  8. 短效吸入型乙二型交感神經刺激劑(SABA)(緩解急性症狀)
    - 作用效果和使用方法：快速緩解病人的氣喘症狀和支氣管的收縮狀態
      可用於急性惡化治療，以及在運動前使用以預防支氣管收縮的發生
      此藥物應於病情需要時才可使用，且應儘量降低使用的劑量和頻率
    - 不良反應：開始時常出現顫抖和心搏過速等副作用，但一般病人很快便能耐受這些不良反應，若病人需要過度使用此類藥物，或使用此類藥物後的治療反應不佳，表示病人的氣喘控制情況不良
  9. 短效抗膽鹼藥物
    - 作用效果和使用方法：
      長期使用：ipratropium 緩解氣喘的效果不如SABA類藥物
      短期使用(急性氣喘)：吸入型ipratropium與SABA類藥物併用，可降低病人需住院治療的風險
    - 不良反應：口乾或口中感覺到苦味
- 階梯式治療原則
  以下為節錄台灣成人氣喘診療指引的內容(2018年7月出版)
- 預防
  1. 建議病人戒菸：
    應強烈建議病人戒菸，並提供病人取得戒菸諮詢和資源的管道。針對氣喘病童的家長和照護人員，建議他們與病童共處一室或共同乘車時應避免吸菸
  2. 體能活動：
    應鼓勵氣喘病人進行規律的體能活動，不過運動可能誘發支氣管收縮，應提供病人相關處置方式的建議
  3. 鑑別職業性氣喘：
    針對成年後才發病的氣喘病人，應詢問其工作史，辨別工作中是否存在造成過敏的根源，並及早移除。可以的話，應轉介病人至專科醫師，以尋求專業建議
  4. 注意非類固醇抗發炎藥物使用(NSAIDs，包含阿斯匹靈)
  5. 施打流行性感冒疫苗
過敏性鼻炎
以下圖片取自台灣過敏性鼻炎診療指引2011年版
- 一般感冒和過敏性鼻炎的比較
  http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/351878594
- 氣喘和鼻炎常合併存在，因此建議需視為「同一呼吸道、同一種疾病」
- 症狀及分類
  1. 流鼻涕、鼻塞、鼻子癢、打噴嚏，這些症狀可自行或經治療後消失
  2. 外觀：鼻樑橫紋、黑眼圈
  3. 依症狀做分類
  4. 依時間和嚴重程度分類
- 診斷方式
  1. 立即型過敏反應的皮膚試驗
  2. 血清過敏原特異性IgE抗體測定
  3. 過敏原鼻腔激發試驗(常用於臨床研究，較少用於臨床診斷)
- 治療
  1. 禁用針劑肌肉注射或鼻內注射類固醇
  2. 鼻內抗膽鹼藥物噴劑只用於流鼻水症狀
  3. 鼻內抗充血噴劑不用於孩童，且成人不可長期規則使用
  4. 口服抗鼻充血劑必要時使用，不可長期規則使用
  5. 持續型鼻炎患者需要長期維持用藥，以鼻內類固醇效果最佳
  6. 噴鼻式類固醇的使用方向須由鼻腔口朝向同側耳朵上方噴霧，尤其要確記噴嘴須要於鼻腔口不可深入鼻腔，且須向外噴向鼻甲黏膜
  7. 由於噴鼻式類固醇所噴出的粒子大小是遠大於吸入式類固醇所噴出的粒子大小，故理論上連大氣道(包括氣管)皆無法進入，故不可用來同時治療氣喘病
  8. 藥物治療對減緩鼻炎症狀的效果
  9. 用藥名稱細節，可以參考：
    http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/352437515
  10. 階梯式治療方式
- 老年的特殊考慮
  1. 隨著年齡增加，鼻腔內的結締組織和血管組織所發生的各種生理變化，容易造成慢性鼻炎的發生
  2. 在年齡超過65歲的人，過敏通常不是持續型鼻炎的致病原因
    - 萎縮性鼻炎是常見且難以控制
    - 使用抗膽鹼藥物可控制鼻漏
  3. 某些藥物(商品名)如樂血平(reserpine)、內施寧糖衣錠(Guanethidine)、芬妥胺(Phentolamine)、甲基多巴(methyldopa)、脈寧平(prazosin)、chloropromazine、血管收縮素轉化抑制劑(ACE inhibitor)會引起鼻炎
  4. 某些藥物在年齡較大者則可引起特殊副作用
  5. 在前列腺肥大患者，使用血管收縮劑及抗膽鹼藥物則會引起尿滯留
  6. 具有鎮靜作用的藥物，其副作用可能會更明顯
過敏性支氣管炎(allergic bronchitis)
- 俗稱過敏性咳嗽(allergic cough)，或又稱為氣喘性支氣管炎(asthmatic bronchitis)
- 病人時常主訴慢性乾咳，在排除感染的可能性後，其他常見慢性乾咳的原因，有胃食道逆流和過敏性咳嗽(過敏性支氣管炎)，可由病人用力呼氣時是否聽診有喘息聲(wheezing sounds)鑑別，若無，可先做為胃食道逆流嘗試治療
- 其餘細節與氣喘相同
過敏性肺炎(hypersensitivity pneumonitis)
- 又稱為外因性過敏性肺泡炎(extrinsic allergic alveolitis)
  此病本身就少見…其實不算是過年常見疾病，但既然提到了呼吸道過敏，稍微轉貼一下相關內容(以下取自家庭醫學與基層醫療第26卷第四期 p149~p156)
- 致病機轉
  1. 第三型過敏反應(immune-complex mediated hypersensitivity)
  2. 第四型過敏反應(delayed T-cell mediated hypersensitivity)
- 診斷標準
- 治療以預防為主，類固醇可以控制症狀，但肺部無法復元至發病前的功能，若持續接觸過敏原，將逐漸引發肺心症和呼吸衰竭