~Teachingcenter的醫學筆記~

整理自長庚紀念醫院黃燦龍副院長授課內容

敗血症的營養支持
= 敗血症患者之營養醫療：
A. 敗血症病患處於高度代謝狀態，且常因敗血症之惡化而導致多器官衰竭，傳統的營養支持已無法成功地改善病人的營養狀況
B. 新的營養支持考量，例如增加蛋白質或胺基酸的運送、減少葡萄糖的給予、改變不同型式的脂肪給予及使用特殊的營養素及給予途徑等，均是對敗血症病患營養醫療之考量
= 高代謝狀態：
A. 受感染的病人初期常處於高代謝狀態，病人的基礎能量需求增加，氣氣消耗量增加，二氧化碳產生也增加，心輸量增加但周邊血管抗性則會降低

B. 病人體內胺基酸、碳水化合物及脂肪之利用均會增加而呈負氮平衡
C. 高代謝的程度和感染的嚴重度呈正比
= 營養需求評估：
A. 敗血症病人的能量需求，可用Harris-Benedict公式求得
http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/358277804
B. 一般病人約需25-30大卡/天/公斤體重，而敗血症病人則需35-45大卡/天/公斤體重，如果病人併有肝臟衰竭，則不超過30大卡/天/公斤體重，至於病況較複雜或使用呼吸器的重症病患，則可用間接性能量測定。碳水化合物、蛋白質、脂肪的比率則約50%、20%、30%
= 蛋白質的需求：
A. 敗血症病患的蛋白質需求較正常人為高，因此對敗血症病人要供予較多量的蛋白質以補充氮素流失的耗損
B. 一般言之，卡路里和氮素比分別為150比1，而蛋白質需求為每天每公斤體重需要1.5~2.0公克
C. 蛋白質是否足夠，則應於營養支持開始後計算氮素平衡再作評估
= 脂肪的代謝：
A. 敗血症病人接受脂肪的給予，不管是否和碳水化合物合併給予，均是主要的能量來源
B. 目前脂肪乳劑大多以長鏈脂肪酸為主，但敗血症病人，尤其是併有肝衰竭的病人體內的carnitine會不足，故病人無法充份利用此脂肪作為能源
C. 中鏈脂肪酸和長鏈脂肪酸各半而製成的MCT/LCT脂肪乳劑，將不受carnitine缺乏的影響而可進入細胞粒線體，提供敗血症病人的能源
= 維生素、微量元素、電解質的改變：
A. 敗血症時，體內的維生素會有一些改變，有一些研究指出，維生素C和維生素D的缺乏，會使敗血症的治療成效下降
B. 鎂、鉀、磷酸鹽會流失，鋅、鉀離子會降低
= 治療原則：
1. 飲食─
敗血症病人常伴有食慾不振、腸胃道蠕動不良等現象，故不太可能會有正常的進食情況，因此鼓勵或添加開胃食品對輕症感染的病人或許有效，但對重症感染的病人就無明顯效果
2. 腸道營養─
不論由鼻胃管、鼻小腸管、胃造瘻管或小腸造瘻管等之腸道營養均是較好的選擇。由於敗血症病人常伴有腸胃道麻痺或出血，因此腸道管灌營養也常無法順利給予。但如果病人腸胃道功能尚可，則管灌營養應是最佳營養補充的途徑。敗血症病人需要較高的能量及蛋白質，體內的電解質需求也較高，因此，可考慮較特殊的管灌配方。近年來的文獻研究報告也證實支鏈胺基酸為主之管灌營養配方確實對敗血症病人有裨益。不過，也有研究認為敗血症病人給予腸道或靜脈營養支持並不會造成降低死亡率或器官衰竭的差異
3. 靜脈營養─
----周邊靜脈營養：
因敗血症病人的腸胃道功能不佳，故凡是腸道營養無法順利給予的病人大多可考慮再加用周邊靜脈營養，以應付其身體之需要。在周邊輸液中加給百分之五的胺基酸輸液及百分之十或廿之脂肪乳劑，既方便又可達到部份的氮平衡及能量需求
----中心靜脈全營養：
敗血症病人經常是持續一段時間無法經腸胃道達到營養需求。因此，中心靜脈全營養是不得已狀況下的唯一選擇。輸液內容最好仍是包括支鏈性胺基酸及必要的電解質。由於病人常易伴有中心靜脈導管有關之敗血症，必要時需要及時更換