~Teachingcenter的醫學筆記~

先了解定義
譫妄(delirium)指的是病人發生「急性的認知、意識障礙」
可以由CAM-ICU做評估

Confusion Assessment Method for the ICU總分最高七分，簡稱CAM-ICU-7
※整個CAM-ICU-7評估，必須要有特徵1+2+3或1+2+4之一的存在，才能確認有譫妄(delirium)，而總分越高，代表越嚴重(最低3分，最高7分)

 

特徵1：精神狀態急性發作或改變
如果有以下情形得1分，沒有則0分
= 和病人平常的狀況相較，有證據顯示精神態急性改變嗎？
= (不正常的)行為在過去24小時有變動嗎？嚴重度有增加或減少嗎？
--- 變動的差異可以由鎮靜評估表(例：Richmond Anxiety Sedation Scale (RASS))、Glasgow Coma Scale (GCS)，或與先前的譫妄狀態來評估(資料來源可由床旁重症護士或家屬獲得)。

 

特徵2：不注意
在以下擇一的測試中，若答對低於3次得2分，答對4~7次得1分，答對8次以上得0分
= 聽覺隨機數字測試
--- 指引：告訴病人：「我會唸給您聽10個數字，當您聽到數字1時，就握住我的手！」
--- 執行：以病人足夠聽到的音量(至少要比周遭環境噪音大聲)，以病人能聽懂的語言(母語，國語、台語、英語、越語…)，以約每秒一個數字的速度唸出下列10個數字：8, 1, 7, 5, 1, 4, 1, 1, 3, 6
--- 記分：當唸到「1」時，如果病人沒有握住，或是當唸到其他數字時握住，則記為錯誤，反之則記為答對
※需要時須調整數字的順序，不然病人可能會把答案背下來，造成低估瞻妄的程度
= 視覺圖片辨認
--- 執行：請病人辨認八張圖片，或是八項可以從床邊取得的一般用品
--- 計分：紀錄答對幾項

 

特徵3：意識層次的改變
以Richmond Anxiety Sedation Scale (RASS)做評估
若RASS = 0則得0分，若RASS = 1或-1則得1分，若RASS大於2或小於-2則得2分

 

特徵 4：沒有組織的思考
以下建議題組的題目中，若能答對4題得0分，若能答對2~3題得1分，若只能答對0~1題得2分
= 建議題組A
--- 1.一個石頭可以浮在水面上嗎？
--- 2.海洋中有魚嗎？
--- 3. 1公斤比2公斤重嗎？
--- 4.鐵鎚是用來敲釘子的嗎？
= 建議題組B
--- 1.一片葉子可以浮在水面上嗎？
--- 2.海洋中有大象嗎？
--- 3. 2公斤比1公斤重嗎？
--- 4.鐵鎚是用來切木頭的嗎？

 

※整個CAM-ICU-7評估，必須要有特徵1+2+3或1+2+4之一的存在，才能確認有譫妄(delirium)，而總分越高，代表越嚴重(最低3分，最高7分)

 

補充：

里奇蒙躁動鎮靜量表Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS

得分	名稱	描述
+4	攻擊性	好鬥或具有暴力行為，當下就對工作人員造成危險
+3	極度躁動	拉扯或拔除身上的管路或導線，行為具有攻擊性
+2	躁動	常常毫無目的的舉動或患者呼吸器不協調
+1	煩躁不安	焦慮或恐懼，但其行為不具攻擊性或不劇烈
0	清醒且平靜
-1	嗜睡	沒有完全清醒，聲音刺激後有眼神接觸超過10秒
-2	輕度鎮靜	聲音刺激僅能短暫維持清醒(眼神接觸低於10秒)
-3	中度鎮靜	對聲音刺激有反應或動作(但無眼神接觸)
-4	深度鎮靜	對聲音刺激毫無反應，但對身體刺激會有動作
-5	無法喚醒	對聲音或身體刺激都沒有反應

評估RASS的步驟：
= 1. 觀察：不具互動性的觀察病人，如果病患對此有警覺，給予相對應的0~+4分，如果病患毫無警覺，則執行聲音刺激
= 2. 言語：大聲叫喚病人的名字並且要求病人看評估者，必要時可以重複1~2次，如果病人對聲音有反應，則給予相對應的-1~-3分，若沒有反應，則執行身體刺激
= 3. 身體：搖晃病人的肩膀，如果仍沒有反應則進行疼痛刺激(如大力的搓揉胸骨)，根據其反應給予對應的-4~-5分