過年十大常見疾病-不明熱 Fever of Unknown Origin (4)－~Teachingcenter的醫學筆記~

不明熱 Fever of Unknown Origin (FUO)

FUO的處理、治療

發燒是好是壞？
- 適度發燒可以提升代謝能力、增進免疫系統的防衛能力，生病時的發燒，是一種保護身體的機制，目的在加強我們對於疾病的抵抗力
- 然而體溫的上升，會增加氧氣消耗量、二氧化碳製造量與心臟輸出量，這些對於健康的人影響很有限，通常就是感到身體不適，但患有嚴重心肺疾病、嚴重貧血、糖尿病等潛在問題時，則可能無法承受這些多餘的負擔
- 此外，有些兒童因為體質因素，在6個月至6歲間可能因為發燒而導致熱性痙攣
- 攝氏41度以下的發燒不會對病人腦部或其他器官造成直接傷害，極度高燒有時會使意識出現程度不等的異常
- 常聽到的發燒把腦子燒壞的事例，是因為合併有腦炎、腦膜炎等疾病，所以才嚴重影響腦部組織
該不該退燒？
- 使用退燒藥會壓抑免疫反應，過度的退燒也會使免疫能力無法發揮最高效能，所以在動物實驗中用大量退燒藥反而會增加敗血症的死亡率
- 退燒有時會掩蓋掉疾病的嚴重性，或使某些症狀無法顯現，使家屬、治療者失去對某些嚴重疾病的警覺
- 體溫的高度對於是否要退燒，並不是一個唯一的指標，而是在有以下症狀或情形時，建議退燒：
  1. 慢性肺病、呼吸窘迫症候群
  2. 併發心臟衰竭之心臟病或發紺性心臟病
  3. 貧血
  4. 糖尿病與其他代謝異常
  5. 曾有熱性痙攣或曾有癲癇發作的患者
  6. 孕婦
  7. 其他因為發燒而有不適症狀(如寒顫、頭昏頭痛、盜汗等)
  8. 體溫攝氏40度以上
- 若兒童發燒合併有以下情形，建議掛急診或盡速尋求協助：
  1. 小朋友沒有反應、癲癇、無意識流口水、無法行走、向前傾倒或跛行
  2. 呼吸困難
  3. 嘴唇、舌頭、指甲發紺
  4. 頭頂囟門鼓起或凹陷
  5. 頸部僵直、嚴重頭痛、嚴重腹痛
  6. 皮膚上有新出現的瘀青或紫斑
  7. 拒絕進食和飲水
  8. 無法安撫的不停哭鬧和焦躁不安
  9. 體溫攝氏40度以上
- 若兒童發燒合併有以下情形，應該去看醫生：
  1. 小於三個月大的嬰兒
  2. 發燒三天以上或反覆漸歇性發燒五天以上
  3. 腹瀉兩天以上且似乎越來越嚴重
  4. 嘔吐一天以上
  5. 有脫水的跡象(尿量變少、哭無淚、反應遲鈍)
  6. 喉嚨痛、鼻子痛、耳朵痛、排尿疼痛
怎麼退燒？(非藥物)
- 請勿使用酒精擦澡退燒！
  因為酒精快速揮發散熱會引起表層血管急速收縮，且酒精如不慎讓小孩吸入會有中毒之虞，反而有礙散熱，所以不應作為退燒之用
- 貼於皮膚表面的散熱貼片、溫水拭浴都是居家有效的退燒方法
- 冰枕、低溫毯也是可以「短時間」使用，而且若病人感到寒冷或不適，則應停止
- 長時間或反覆發燒會增加排汗和體內水分流失，適度的補充水分和電解質十分重要，若因身體不適無法進食，則需要點滴加以補充
- 不要為了退燒而特別叫醒正在睡覺的病人，除非懷疑是昏迷或意識不清
怎麼退燒？(藥物)
- Acetaminophen、Ibuprofen、Diclofenac、Aspirin可以先參考http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/351918359
- 萘普生(Naproxen)
  1. 主要作為止痛使用，每日375~750mg，分兩次或三次使用
  2. 一般不會使用於退燒，但如果是懷疑腫瘤造成的發燒(tumor fever)，則有重要的naproxen test可以考慮
  3. Naproxen test的做法
    - 給予發燒病人Naproxen 500mg BID，連著兩天共四個劑量
      ※有些地方可能會用125mg或375mg BID，個人認為375mg的劑量尚可接受，125mg的劑量就嫌低了，可能無法達到需要的效果
    - 如果病人的發燒退了且在這兩天沒再燒，比較可能是腫瘤(或是免疫疾病相關)的發燒
    - 如果用藥期間發燒一直都有，則懷疑是感染性的疾病所導致
    - 但此試驗的敏感性和特異性都很低，只能做為參考，不可作為診斷
- COX-2特異性抑制劑
  1. 如Celecoxib (商品名Celebrex希樂葆)也有退燒的作用，但因為單價較高，一般不會做為退燒使用
  2. 尼美舒利(Nimesulide)有較強的肝腎毒性，很少使用(衛生福利部的新聞稿：https://www.mohw.gov.tw/cp-3163-28315-1.html)
- 針劑退燒
  1. 酮基布洛芬(Ketoprofen)：常用於止痛，也可用於退燒，常見用法為1支(30mg)，肌肉注射，15~30分鐘(最慢一小時內)會出現效果，容易有腸胃不適的情形，另外需注意腎功能
  2. 阿斯匹靈(Aspirin, Acetylsalicylic acid)：
    成人：每次500~1000mg，每日最高劑量3000mg (老年人最高2000mg)
    每次使用為溶於100mL的生理食鹽水滴注30分鐘
    ※以下情形禁用aspirin：凝血功能異常與其他出血傾向、消化性潰瘍或胃腸出血等上消化道疾病、開刀或因其他原因身上有明顯傷口的病人
- 此處補充兒童退燒藥使用劑量：
  1. 口服只有兩種可用
  2. 乙醯氨基酚(Acetaminophen)
    - 商品名是『安佳樂』 (濃度:24毫克/每CC)
    - 使用劑量:10-15毫克/每公斤
    - 體重除以2，4~6小時一次，常見的退燒藥
  3. 異丁苯乙酸(Ibuprofen)
    - 商品名是『依普芬』(濃度:20毫克/每CC)
    - 使用劑量:5-10毫克/每公斤
    - 體重除以2或4，6~8小時一次，可能有腸胃不適的副作用
- 兒童退燒藥使用

	適用於	使用方法	效果、副作用	備註
單一	所有健康兒童	有發燒時再吃 Acetaminophen Q4~6H Ibuprofen Q6~8H	安全不會過量	依體重調整所需劑量
兩種交替	當只一種退燒藥效果不好時	有發燒時再吃先吃一種，如果還在燒，再吃另一種，兩種藥物間隔1~6小時使用	退燒效果較好，但過量時可能會有低體溫的情形發生	如果燒的較高(>39度)，可直接用ibuprofen
連續固定	有心肺疾病、貧血、糖尿病或其他代謝疾病、熱性痙攣、癲癇	不管是否正在發燒 Acetaminophen Q4H或 Ibuprofen Q6H吃1~3天	過量時會低體溫，ibuprofen較易腸胃不適	退燒藥務無法降低熱性痙攣的發生！！！

兒科處理發燒的常見問題，可以參考https://www.pediatr.org.tw/people/edu_info.asp?id=12&fbclid=IwAR2AtAvhPsBNgSb2P6u7Qfcdb24e9WWxFGjaViSGHMbBoM-8UJxKRvavHwA

FUO如果診斷不明，盡量不要盲目治療！甚至非必要，連退燒都不建議！
重要的是緊密地追蹤、觀察，每隔一段時間重複檢查！
只在以下情形，會建議經驗性治療：
- 使用藥物，務必用上足夠劑量，足夠期間，否則病患對治療沒有明顯反應，不知道是因為選藥錯誤，或者是劑量不足，並且追蹤療效的檢驗項目也絕不能省略！
- 高度懷疑感染，且病人免疫力不全、HIV患者、嚴重慢性病等情況時，可以給予經驗性抗生素治療(不過也需注意抗生素引起的drug fever)
- 懷疑為細菌培養陰性之心內膜炎Culture-negative endocarditis
  1. 治療心內膜炎時，要看很多可能致病因素來選藥
  2. 最近是否有過不完整(劑量不足、或期間不夠長)的抗生素治療？是否有prostheticvalve？是否有旅遊、動物接觸史？應該要與感染專科醫師共同處理！
  3. 可以試用 penicillin或vancomycin，加gentamicin及rifampicin；如果Q fever的可能性大，就試用doxycycline；若Therapeutic trial有效，就應該繼續四到六星期的治療
  4. 另外同時追蹤心機能、超音波、TEE檢查
- 懷疑肺外結核病Extra-pulmonary tuberoculosis
  1. 原則上要用INH 300 mg + EMB 800 mg + RIF 600 mg (未滿5公斤者用450 mg) + PZA 1,500 mg；或用Rifater +EMB，每日一次，共試用四星期
  2. 如果是結核病，治療有效時，應該兩週內會開始看到燒退，症狀改善，ESR降低，如此就應該持續用藥十二個月，但如果是有抗藥性的結核菌感染，藥效就比較不明顯
  3. 可以考慮做interferon-gamma (IFN-γ) release assay (IGRA)
- 懷疑temporal arteritis (屬於giant cell arthritis之一)
  1. 因有失明風險，建議盡速使用類固醇(hydorcortisone 100 mg q6h IV或prednisolone 60-100 mg/day PO
  2. 做temporal artery biopsy確定診斷。
FUO的預後
- 預後主要取決於發燒之前即存在的underlying diseases
- 長期診斷未明的FUO，如果沒有明顯的體重減輕，預後其實相當好