過年十大常見疾病-不明熱 Fever of Unknown Origin (2) @ ~Teachingcenter的醫學筆記~

不明熱 Fever of Unknown Origin (FUO)

Nosocomial FUO (院內相關的不明熱)

此情況的前提：
- 住院至少一天以上
- 來自於安養機構中的病人(尤其是臥床的病人)
- 長期居家照護、居家治療的病人(尤其是臥床的病人)
- 病人處於治療相關的狀況：手術後、留置尿管、體內人工血管(洗腎用管路、port-A、中央靜脈導管、點滴管路等)、長期使用鼻胃管
- 長時間使用抗生素的病人
常見原因：
- 使用抗生素造成的Clostridium difficile colitis及drug fever
  1. 常見造成Clostridium difficile colitis的抗生素請參考：http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/351562811
  2. Drug fever最常見為抗生素造成，但不能排除是其他藥物造成的過敏或不良反應，尤其是在服用多種藥物的病人，還需要考慮到藥物之間的交互作用
- 臥床太久
  1. 腿部deep vein thrombosis (DVT)合併水腫和軟組織感染
  2. 臥床太久、高凝血狀態、近日內的長骨手術或大手術，要思考肺動脈栓塞
    ※其中又以白人更容易發生！黃種人相對少見些
  3. 壓瘡與軟組織(傷口)感染
- 手術後有5個發燒相關的W
  1. Wind---肺炎、肺塌陷發生於術後24~48小時
  2. Water---泌尿道感染(尤其泌尿科手術、留置導尿管)常發生在第3天
  3. Wound---傷口感染(尤其是腹腔腸胃手術)常發生在第5天
  4. Walking---長時間臥床而導致深層靜脈栓塞，於第10天時發燒
  5. Wonderdrugs---因麻醉、止痛而導致的發燒
  6. 以上其實都可以由每日的查房避免，不應該放任其成為FUO！
- 藥物造成的發燒Drug fever
  1. 鑑別可引起藥物熱的藥物種類：如抗生素、磺胺藥、抗結核藥、精神科用藥、降壓藥、化療藥
  2. 藥物熱大多在第二次用藥後8~9天產生，但也可能在第一次用藥7~10天後就出現；如使用抗生素可能於7~14天後發燒，心血管藥物則可能在使用30~40天後發燒，病患體溫可能高達41℃。發燒形式可能為持續高燒或間歇性發燒；其典型的診斷狀況為停藥後14~72小時後即可退燒；但再次使用產生藥物熱之藥物時將在6~12小時之後再次發燒
  3. 更多內容可見：http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/352697768
- 病人身上的管路：導尿管、體內人工血管(洗腎用管路、port-A、中央靜脈導管、點滴管路等)
  1. 每日的清潔不可少，應盡早移除管路
  2. 安置這些管路時的無菌操作要確實
  3. 留置型(讓病人回家)的導管要確定會每日例行的照顧
- 長期使用鼻胃管可能增加鼻竇炎的風險
- 輸血、輸血製品反應
  1. 臨床上最常出現的症狀有發燒、發冷、低血壓、噁心或嘔吐，而這一類反應通常會在輸血後數小時內發生，以上以及比較危險的輸錯血型和輸血相關急性肺損傷，都不太至於變成FUO
  2. 比較和輸血有關的FUO為輸注遭細菌污染(bacterial contamination)的血品，雖然多數都在數小時內發病並獲得妥善的處理，但也有可能在輸血後數週才出現，此時診斷困難，除非有非常完整的病史詢問，否則難以與此關聯
- 無膽石性膽囊炎Acalculous cholecystitis
  1. 常見於長時間無法進食，使用完全靜脈營養(total parenteral nutrition (TPN))的病人，尤其是使用TPN三個月以上的病人
  2. 嗎啡、大量輸血、過度飢餓狀態也可能是其成因
  3. 急性非結石性膽囊炎的膽囊壞死率約40~60%，而膽囊發生穿孔率亦高達5~15%，死亡率則9~66%(與其容易誤診有關)
  4. 發生機轉並不完全明瞭，可能與膽囊缺血、膽汁鬱積、細菌感染有關
  5. 理學檢查的Murphy’s sign，影像檢查膽囊壁厚度大於3.5公分、膽囊腫大、膽汁淤積(有膽泥)、膽囊周圍有積液或漿膜下呈現水腫表現但非腹水、膽囊壁內偵測有氣體影像(如類似emphysematous cholecystitis)、膽囊黏膜有剝離現象等，都可以協助診斷acalculous cholecystitis
- 因為住院後有些被濫用的物質無法取得，酒精或藥物的戒斷反應有時也會有發燒的情形，須加以鑑別
- 藥物使用而導致的甲狀腺炎、腎上腺機能不足、胰臟炎等等也是常見的nosocomial FUO
住院的老年病人發燒的表現不一定是體溫高於38.3度，可能是在37.2~38.3度之間，伴隨寒顫、忽冷忽熱感、意識不清、全身盜汗等症狀，甚至有些嚴重的敗血症，可能會導致體溫下降

Immune-deficiency FUO (免疫不全相關的不明熱)

HIV感染所導致的免疫不全被歸列於下一大項，慢性代謝性疾病患者，雖然免疫能力較差，但不至於使白血球數目下降，也不至於成為FUO常見的原因
此處討論的免疫不全相關不明熱，為以下
- 化學治療造成的不明熱
- 放射線治療造成的不明熱
- 血液腫瘤疾病造成的不明熱
- 使用大量類固醇、免疫抑制劑造成的不明熱
感染仍舊是最常見的原因！有過去類似的病史或疑似敗血症，抗生素就直接上了，用最廣效的，或是該病人過去經驗上最有效的！
嗜中性球低下發燒Neutropenic fever or Febrile neutropenia
- 定義：發燒 + 嗜中性球低下
  1. 發燒的定義：耳溫大於38.3℃
  2. 嗜中性球低下定義 : 嗜中性球小於500/mm3，或嗜中性球小於1000/mm3 且預期會少於500/mm3
- 感染是最常見的原因！但是能找出病原的不多，而且除了發燒以外的症狀不多
- 治療上會使用顆粒球生成素(G-CSF)，合併經驗性抗生素使用，而像是現在的流感季節，也可能考慮接觸史後直接給予公費克流感
此類的病人發展為敗血症後，死亡率高，須特別小心

HIV-associated FUO (愛滋病毒相關的不明熱)

HIV本身造成的發燒
- HIV感染初期會有發燒的情形，單多會被誤認為上呼吸道病毒感染，或是誤認為傳染性單核球增多症(mononucleosis-like illness)，一段時間內就會復原
- 進入愛滋病相關症群期(AIDS related complex)後會有許多的症狀，包含毛狀白斑、疲倦、腹瀉、全身淋巴結腫大、夜間盜汗、體重減輕、口腔黴菌感染、38℃以上之發燒、帶狀庖疹感染，實驗室檢查異常包含血小板減少、白血球減少、淋巴球減少、ESR上升、HIV陽性反應、貧血、皮膚試驗反應消失
進入穩定感染後的發燒，多半是由HIV以外的其他原因引起
- 約有八成是感染，1成是腫瘤，1成原因不明
- 感染中又有一半為結核菌屬，TB和Mycobacterium avium為多
- 感染之中，又要注意各地區特有的疾病，尤其是寄生蟲在台灣最容易被忽略
- 發燒腫瘤以non-Hodgkin lymphomas為主，Kaposi’s sarcoma較少發燒