過年十大常見疾病-流感 Influenza (3)－~Teachingcenter的醫學筆記~

過年十大常見疾病-流感 Influenza (3)

流感治療

在流感流行期間，症狀上高度懷疑時，即應積極抗病毒治療，因為其病情發展常是快速而難以預測並控制的
自身的免疫力才是復元的重點，雖然這部分和一般感冒相同，但是流行性感冒可能造成的併發症和傷害較快較大，所以會建議使用抗流感病毒藥物，而抗流感病毒藥物主要包含兩大類
- M2 protein抑制劑：可用於預防與治療A型流感
- 神經胺酸酶(Neuraminidase)抑制劑：可用於預防與治療A、B型流感
M2 protein抑制劑
- 使用方法及成效：
  1. 於A型流感發生開始的前兩天投以藥物
  2. 一般來說，此兩種藥物可縮短病程約「一天」時間
  3. 對大部份健康成年人而言，通常可在3~7天內會康復，而有些人咳嗽及全身不適之症狀可持續超過2週
- 當病毒進入細胞內時，氫離子會進入病毒的M2protein離子通道，並引發病毒複製
- Amantadine與Rimantadine均可作用於貫穿於病毒外膜上由M2 protein
- 藥物進入M2 protein離子通道，將阻斷氫離子進入病毒，抑制病毒於細胞內複製
- Amantadine可迅速且幾乎完全被吸收，約兩個小時即可於血清中達到最高值；Rimantadine也幾乎可完全吸收，但其吸收速度較慢，約為 Amantadine的兩倍時間長，兩種藥物主要都由尿液排出
- 兩種藥物的共同副作用包括噁心、嘔吐與消化不良等
- Amantadine會刺激Catecholamime釋放，Rimantadine無此作用；因此，Amantadine會引發中樞神經系統之副作用，如10%患者發生焦慮、憂鬱、失眠等副作用，若是血清中濃度過高，則可引發妄想與抽搐等症狀。約2% Rimantadine 使用者亦報告有中樞神經系統之副作用
- 這兩種藥物只對A 型流感病毒有效，且伴存一些神經性不良反應，因此這類藥物目前已經很少使用於流感治療
神經胺酸酶(Neuraminidase)抑制劑
- 使用方法及成效：
  1. 於流感發生開始的前兩天投以藥物
  2. 一般來說，此兩種藥物可縮短病程約1~2天時間
  3. 預後方面無太大差異，對大部份健康成年人而言，通常可在3~7天內會康復，而有些人咳嗽及全身不適之症狀可持續超過2週
- 流感病毒表面具有神經胺酸酶(neuraminidase)醣蛋白分子，負責切斷hemagglutinin與N-acetylneuraminic acid (Sialic acid)的接合，讓已複製完成的病毒自宿主細胞中釋出，再感染其他健康宿主細胞
  ※Sialic acid同時為呼吸道分泌物中的具保護作用之黏蛋白成分之一，被 neuraminidase破壞後，可同時使呼吸道表皮細胞失去自然屏障，更容易被感染
- 藉由抑制neuraminidase可預防疾病之發生，並降低病毒感染之嚴重性，減輕症狀與縮短病程
- 此類藥物包括Zanamivir (商品名Relenza TM，瑞樂沙)、Oseltamivir (商品名Tamiflu，克流感)及Peramivir (商品名Rapiacta)
- Zanamivir (商品名Relenza TM，瑞樂沙)
  1. Zanamivir為乾粉吸入劑型，投與途徑為經口吸入呼吸道
  2. 約有78%會沉積於口咽部，約只有 15%會到達支氣管與肺，其中5~15%被吸收，並由尿液排除，雖然大部分吸入的藥劑會被吞服下，但口服吸收的生體可用率僅達 2%，無需考慮藥劑對全身性的影響
  3. 使用於 5(含)歲以上之兒童與成年治療與預防流感，投藥方式為使用隨藥提供之碟型吸入器，以經口吸入方式投入呼吸道
    - 治療用藥：每次吸2個藥囊(2×5毫克)，每日2次，連續5日
    - 預防用藥：每次吸2個藥囊(2×5毫克)，每日1次，連續10日
  4. 副作用：過敏反應、支氣管痙攣、呼吸困難
- Oseltamivir (商品名Tamiflu，克流感)
  1. Oseltamivir為口服藥，吸收後經肝臟代謝酯化水解成具活性的oseltamivir carboxylate (約佔75%的口服劑量)
  2. 半衰期是6~10小時，99%以上由腎臟排出，腎衰竭病人必須調整劑量
  3. 使用於成人和兒童(包含足月新生兒)之治療與預防流感，口服投藥；未滿 13歲且體重40公斤以下者需依體重調整劑量，若為腎功能障礙病患，須調整藥量
    - 治療用藥：一個療程使用一盒(10顆)，每日2次、每次1顆，連續5日
    - 預防用藥：一個療程使用一盒(10顆)，每日1顆，連續服用10日
  4. 常見腸胃道副作用：噁心嘔吐、腹瀉；偶有：支氣管炎、腹痛、暈眩、頭痛、咳嗽、失眠、眩暈、疲倦
    ※使用克流感合併發燒時，很罕見地疑似會出現幻覺、意識不清等情形，目前案例都為未成年病人，日本韓國皆有孩童開窗跳樓的案例，目前台灣未曾有案例報告，但家中未成年病人在流感治療期間(尤其是有使用克流感的病人)，在使用的兩天內不要讓他獨自一人留在房間內，兩天後則是盡量不要，以免發生憾事
- Peramivir (商品名Rapiacta)
  1. Peramivir的商品為靜脈注射劑型，較其他口服會吸入劑型之抗病毒藥劑於使用上需更謹慎考慮，腎功能不良病患使用時需調整劑量
  2. 此要有許多優點，只需要單次劑量，一天內治療完成，約縮短病程1~2天，而且價格與Oseltamivir相似，所以可能被濫用，建議需以發燒等之臨床症狀，以及是否能用吸入或口服，來判斷藥劑繼續投予之必要性
  3. 治療劑量，在感染的頭兩天內給予，效果最好
    - 成人： Peramivir 300mg，單次點滴靜脈注射15分鐘以上，因併發症等可能有惡化之虞的病患，1天1次600mg，單次點滴靜脈注射15分鐘以上，可依症狀連續多日反覆投與，可視年齡、症狀做適當減量
    - 小兒：Peramivir單次10mg/kg，點滴靜脈注射15 分鐘以上，可依症狀連續多日反覆投與(維持10mg/kg QD)，最高投與劑量為每次最多不得超過600mg
  4. 本藥用於預防使用之有效性及安全性尚未確立
  5. 副作用：腹瀉、噁心、嘔吐、嗜中性白血球減少、蛋白尿
    ※雖目前沒有案例，但因為機轉相似，所以也有須注意精神異常的標語在仿單上
- 這類藥物不只對 A 型流感病毒有效，對 B 型流感病毒也有治療效果。
抗藥性
- 當病毒M2 protein離子通道上的一個胺基酸產生變異，則會造成流感病毒對Amantadine或Rimantadine抗藥性。變異株的產生非常快，目前已知針對H3N2 或 H1N1 流感病毒株已有 100%抗藥性，因此，這類藥物已不適宜用來治療流感。此外，感染M2 protein變異株病毒並不影響重患者的病程
- 目前已知成人流感病毒約有0.4%對neuraminidase抑制劑產生抗藥性，小孩感染之流感病毒抗藥性更可高達4%
- 其中台灣最常用的口服克流感(Oseltamivir)，約有1.5%出現抗藥性，然而研究顯示，對neuraminidase抑制劑抗藥性病毒株其毒力較弱

預防流感和流感疫苗

多洗手、多運動、多喝水、不挑食、不熬夜、不去挑戰溫差！
增強自身抵抗力，是最基本的預防方法！
到公共場所、與人接觸的自我保護(戴口罩)也十分重要！
流感疫苗
- 流感疫苗發展至今，依疫苗內病毒株特性概略分成為不活化疫苗如三價流感疫苗(Inactivated trivalent influenza vaccines, TIV)及活性減毒流感疫苗(Liveattenuated influenza vaccine, LAIV)，多以利用雞胚培養病毒，加以去活化或減毒後製成疫苗
  ※目前我國僅有不活化流感疫苗(如TIV)上市許可證
- 依據衛生福利部食品藥物管理署公布，國內具有上市許可證之流感疫苗，依其內含疫苗株成分，分為含3種疫苗株(2種A型、1種B型)之三價流感疫苗，以及含4種疫苗株(2種A型、2種B型)之四價流感疫苗，均屬不活化疫苗
流感疫苗的保護力
- 有打流感疫苗，不代表100%不得流感！
- 疫苗的保護效果需視接種的疫苗株是否與流行的病毒株相吻合外，亦與接種者的年齡、免疫功能與接種方式等因素相關
- 一般而言，注射型不活化疫苗的保護力約維持1年，必須每年接種1次，鼻噴劑型活性減毒疫苗(台灣沒有，至少我還沒看過~)可產生保護抗體且可活化T細胞，理論上應可產生較久及較強的免疫加強效果，但有些研究認為效果差不多
- 流感疫苗接種後至少約需2星期的時間可產生保護力
- 疫苗保護力會隨病毒型別的吻合度降低而降低，在流行的病毒株與疫苗的病毒株是相符的情形下
  1. 流感疫苗在65歲以下的成人，保護力可以達到70-90%
  2. 一般老年人的保護力稍差，約可減少30～70%流感及肺炎(Pneumonia and Influenza, P&I)住院率
  3. 身體虛弱的老人，則降低30～40%的流感罹患率，並可減少50~60%住院率、防止80%之死亡
  4. 老年人雖然免疫力較低，但疫苗仍可以幫助老年人預防嚴重的併發症及減緩病情，考量住院的成本遠大於疫苗的價格，依然符合成本效益
  5. 完整施打流感疫苗可降低嬰幼兒因流感引起的住院率達7成，對於抵抗力最差的6至12個月嬰兒之預防感染流感的效果也有8成，顯示嬰幼兒接種流感疫苗的效益顯著
- 我國流感流行期大約從12月至3月，因此專家建議每年應於9月中旬以後施打當季季節性流感疫苗，且應儘量於11月下旬進入流感流行期之前完成接種，以使疫苗保護力能持續至流行期，但即使已進入流感季，疫苗仍可繼續施打
- 公費流感疫苗接種實施對象，與全球建議一致，以高危險族群及高傳播族群為主
  1. 包括50歲以上成人
  2. 居住於安養院等長期照護機構之受照顧者
  3. 6個月~6歲幼兒
  4. 重大傷病患
  5. 高風險慢性病患(含BMI≧30者)
  6. 孕婦
  7. 高傳播族群：醫事衛生單位之相關人員、照顧嬰幼兒的產後6個月內婦女、安養院等長期照護機構工作人員、國小、國中、高中職及五專1-3年級學生等
  8. 為避免人類流感病毒與禽流感病毒基因重組可能造成之全世界大流行，因此雞、鴨、鵝、豬、火雞、鴕鳥之養殖、屠宰、運輸、化製等行業之工作人員及動物防疫人員等亦納為公費接種流感疫苗對象之列
小朋友的其他疫苗和流感疫苗撞期了，怎麼辦？
- 結論：沒差！
- 6個月以上不滿3歲的幼兒，每次的接種劑量為0.25 ml
- 3歲以上每次接種劑量為0.5 ml
- 8歲以下兒童，若為初次接種，應接種二劑，第一、二劑間隔1個月以上
- 若過去曾接種過季節性流感疫苗，則接種1劑即可
- 不活化流感疫苗可以和其他疫苗接種於不同部位或間隔任何時間接種。
流感疫苗的安全性及副作用
- 與其他任何藥品一樣有可能造成嚴重的副作用，如立即型過敏反應，機率極低
- 接種死病毒製成的不活化疫苗，不會因為接種該疫苗而受到其中的死病毒感染
- 接種後可能會有注射部位疼痛、紅腫，少數人可能出現全身性的輕微反應，如發燒、頭痛、肌肉酸痛、噁心、皮膚搔癢、蕁麻疹或紅疹等，ㄧ般會在發生後 1 至 2 天內自然恢復
- 可能和Guillain-Barré症候群有關
- 嚴重的副作用如立即型過敏反應，甚至過敏性休克等不適情況(呼吸困難、聲音沙啞、氣喘、眼睛或嘴唇腫脹、頭昏、心跳加速等極少發生，通常於接種後幾分鐘至幾小時內即出現症狀，處置比照過敏和過敏性休克，給予抗組織胺和類固醇，必要時使用epinephrine
不可接種的族群(接種禁忌)
- 已知對「蛋」之蛋白質有嚴重過敏者，不予接種
  ※其實對蛋過敏，"仍然可以"打流感疫苗！
  http://jerryljw.blogspot.com/2018/10/administration-of-influenza-vaccines-to.html
  主要的原因是過敏原含量太少，無法引起反應，但個人還是怕事…基本上只要病人有遲疑，我都建議先不要打，因為如果出事了，真不知道是為什麼…
- 已知對疫苗的成份有過敏者，不予接種
- 過去注射曾經發生嚴重不良反應者，不予接種
其他流感疫苗注意事項
- 發燒或正患有急性疾病患者，宜待病情穩定後再接種
- 出生未滿 6 個月，因無使用效益及安全性等臨床資料，故不予接種
- 先前接種本疫苗六週內曾發生Guillain-Barré症候群者，宜請醫師評估
- 其他經醫師評估不適合接種者，不予接種。
已經打了公費的3價疫苗，還有需要打自費的4價疫苗嗎？
- 不用！
- 3價打完打4價，不會有3+4=7的效果
- 更多內容請看：
  http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/348849713