過年十大常見疾病-不明熱 Fever of Unknown Origin (3) @ ~Teachingcenter的醫學筆記~

不明熱 Fever of Unknown Origin (FUO)

診斷為FUO後的後續檢查

思考方向
- 不論懷疑是何類的FUO，都要先排除假燒(fictitious fever)！紀錄錯誤的假燒、人為目的上的假燒、儀器造成的假燒等
- 再考慮相對難診斷的心內膜炎、肺外結核病、及藥物反應
- 接下來肉芽腫疾病、血管栓塞(肺栓塞)也是不易診斷的FUO
- 然而在有經驗的醫師手下徹底檢查過後，依然是FUO，其實即使換醫師也非常難找出病因，有時候只能等待病況演變、重複檢查、反覆思考其中可能漏掉的環節
詐病(假燒) Factitious fever
- 因為社會經濟、保險需求、人際關係等問題，假燒在FUO有一定的比例，尤其是此病人完整FUO的診斷不是由自己一手確立，而是由病人口述或他院紀錄得到的FUO診斷時，更需要提高警覺
- 雖然假燒不容易有身體和生命的危險，但是過度治療、被懷疑協助詐領保險等問題，還是應該極力避免，確實地記錄發燒情形，十分重要
- 當FUO的發燒合併以下紀錄或情況時，須提高警覺可能為假燒
  1. 病人高燒但卻沒有合併心跳變快、發汗、疲倦、身體不適等生理變化
  2. 發燒後很快就退燒(rapid defervescence)，尤其是未給予治療也很快退燒
  3. 體溫曲線缺乏正常的日夜變化
  4. 過於異常的高熱(extreme hyperpyrexia)且與臨床表現不相符
  5. 當發燒的紀錄都是來自於病人或病人關係人，而醫護人員或是較準的肛溫測量時都未發燒
病史詢問History taking
- 過去病史(past medical history)
  1. 尤其需確認可能會降低抵抗力、免疫力的疾病，例如：肺、腎、肝、糖尿病、癌症(化療、放射線治療)等，有以上疾病者，尤其有過化療、放射治療的病人，感染時white blood cell count (WBC)不一定會升高，導致誤判
  2. 是否長期使用類固醇、NSAIDs？尤其在台灣聽到關節痛腰痛，而自己使用黑藥丸、紅藥丸、草藥類等的病人，此些非正規的藥物，可能含有類固醇或NSAIDs，會影響實驗室檢驗與發燒的形態
  3. 曾經住院(安養院)嗎？為什麼住院？住多久？住哪裡？
  4. 有沒有使用抗生素？有沒有在診所拿藥？有藥單嗎？因為有時候診所會開免費的抗生素以求療效，雲端藥歷也不一定查的到…
  5. 有沒有動過手術？什麼手術？多久了？有沒有放東西在身體裡？半年內植入的異物容易受感染！
  6. 懷孕的可能性？體溫會較高，且用藥的要求較嚴格
  7. 過敏史？對什麼過敏？什麼樣的過敏反應？怎麼發生？(食物、接觸、吸入？)
- 個人史(personal history)
  1. 飲食嗜好？煙、酒、檳榔、生食、生飲、違禁藥物使用？
  2. 教育水準？宗教習俗？
  3. 與自然環境有關的活動？海、河、湖水內游泳？
  4. 疫苗接種？
  5. TOCC？(TOCC = Travel、Occupation、Contact、Cluster)至少要問半年內
- 家族史(family history)
  1. 和誰一起住？婚姻、子女？外傭？共同居住成員的TOCC也要詢問清楚，也常會有子女喜歡出國玩，或外傭帶來非本地的鄉土病
  2. 兄弟姊妹、父母、父母的兄弟姊妹有沒有生什麼病？癌症、肝病、自體免疫疾病、關節炎、慢性病或其他家族遺傳性疾病？
  3. 性生活及型態、性伴侶數目？
- 旅遊史(travel history)
  1. 何處、多久、飲食、住宿(當地常見的傳染病？)
  2. 旅伴的健康狀態？現在是否仍健康？
- 接觸史(contacts)
  1. 寵物的疫苗接種？(寵物是否由獸醫檢查過？是否有跳蚤壁蝨？)
  2. 野生動物、鳥(野生動物？窗外的野鳥？)
  3. 牧場(動物糞便的接觸？)、蝙蝠洞？
身體檢查Physical examination
- 記錄病患確實發燒，並不是詐病(假燒factitious fever)
- 發燒的形態(fever pattern)是否間歇性的(intermittent)、持續性的(continuous)、週期性的（recurrent），詳細可參考http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/71192703
- 每天仔細檢查病人，特別注意皮膚新病變，建議全部脫光檢查！魔鬼時常藏於你我所有醫療人員的疏忽！
- 從頭髮到腳趾甲的理學檢查
- 另外須注意各種局部症狀，關節變化、心音變化、呼吸音(胸腔理學檢查)、腹部是否壓痛、淋巴腺大小、眼底變化、神經學病變
實驗室檢驗Laboratory examination
- Complete blood count (CBC) 及blood smear的顯微鏡檢查
  1. 看hemoglobin (Hgb)、hematocrit (Hct)，是否有貧血，合併分析mean corpuscular volume (MCV)、mean corpuscular hemoglobin (MCH)以確認原因，原因未明的貧血要注意，並且深入檢查
  2. 發燒與貧血：
    - 感染超過一、兩週，就會開始貧血，是MCH、MCV都正常的normochromic normocytic anemia
    - 慢性失血(缺鐵性貧血)、鉛中毒、地中海型貧血時會有hypochromic microcytic anemia
  3. WBC是否增高？是有否left shift？奇怪的白血球？
    - 通常細菌性感染時WBC增加，又會有left shift
    - 使用類固醇時也可能有如此現象，病史需確認
    - 急性病毒性感染(例如流行性感冒)偶爾會有WBC遽升，此時會分不出是否為嚴重細菌性感染
    - 曾經接受過放射線治療的病患，不一定會有leukocytosis，須注意
    - 藥物反應而發燒時，WBC通常會低於四千、三千。
    - 血中出現白血球芽細胞(leukocyte blast cell)時就要考慮白血病，而白血病的preleukemic phase或aleukemia時白血球反而會減少。
    - 淋巴球數絕對值增加，或有atypical lymphocytes出現，就考慮herpes viruses感染，而HIV新感染三、四週後的急性期，也會有herpes感染相同的症候
  4. 血小板在慢性長期感染時會增加，在有嚴重感染而發生disseminated intravascular coagulation (DIC)時降低
- 血清生化檢驗(Serum chemistry)
  1. 肝腎功能
  2. lactic dehydrogenase (LDH)可以看出是否有淋巴腺腫大。甲狀腺機能檢查也很重要
  3. C-reactive protein (CRP)、ESR追蹤感染或發炎嚴重程度
- 細菌、黴菌培養
  1. 血液、尿液、痰、糞便、膿液的培養
  2. 其他各種體液(pleural effusion、ascites、CSF)、骨髓、淋巴腺
  3. 血液培養次數超過六次時，陽性結果的可能性大減
  4. 正在使用抗生素的病患，血液培養容易沒有結果人懷疑
  5. 感染性心內膜炎時血液培養陽性結果的高達85-95%
    而Culture-negative endocarditis常常是因為使用抗生素的關係，停藥幾天再做細菌培養三次，常常會長出細菌
  6. 膿、痰、CSF的格蘭染色非常有用，可以快速決定抗生素的使用
- 懷疑malaria、filariasis及螺璇菌感染時，可在抹片中找到菌體，但要重複檢查血液
- 尿液檢查(Urinalysis)
  1. 可排除泌尿道感染及腫瘤。但輸尿管完全阻塞時，尿中不一定能看出白血球或細菌
  2. 正常尿液中可能有atypical mycobacterium (Mycobacterium smegmatis，恥垢分枝桿菌)，因此尿液沈澱之耐酸染色結果，不能用來判斷是否有泌尿道結核菌感染。
- 血清學檢查
  1. 用血清抗體價位(titer)的升值作確實診斷，是要抗體價位在十天、兩週內增加四倍以上
  2. 因此謹慎的醫師會在病患住院時多採取一支血清，冰凍儲存，以便以後需要時作為比較血清抗體價位之用
  3. 驗出病原的IgM抗體時，也可以做為新近感染之證據
  4. 常用於血清學檢驗的感染疾病：Brucellosis, CMV (cytomegalovirus), infection, infectious mononucleosis, HIV infection, amebiasis, toxoplasmosis, and chlamydial diseases等可以用血清抗體診斷
  5. 常用於血清學檢驗的自體免疫疾病：Systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis, thyroiditis, hyperthyroidism, giant cell arteritis (GCA), polymyalgia rheumatica (PMR)等，此類疾病有時要合併檢驗erythrocyte sedimentation rate (ESR)、antinuclear antibody(ANA)、甲狀腺素，懷疑GCA、PMR時ESR都會高於60
- 淋巴結切片檢查
  1. 頸部檢查有淋巴腺腫時還要考慮
  2. 例如Kikuchi(-Fujimoto) disease，要biopsy、病理檢查
影像檢查Imaging studies
- 不一定有幫助，而且沒幫助的可能性還不低
- 但個人認為，只要下了FUO的診斷，影像檢查是不可少的，畢竟他是茫茫未知中的一個可能性
- 其中常用的有CXR (chest X-ray)、腹部超音波檢查(Abdominal ultrasonography)
- 斷層掃瞄(CT scanning)、核磁共振(MRI)的進步，讓剖腹探查的重要性就沒有有這麼高了
- MRI對於骨髓炎(osteomyelitis)、血管炎(vasculitis)、軟組織疾病的診斷有很大的幫助
- 一些特殊的疾病如尿路阻塞會需要intravenous pyelography (IVP)；如膀胱輸尿管逆流vesicoureteral reflux (VUR)，會需要使用voiding cystourethrography (VCUG)協助診
內視鏡檢檢察
- 主要用於探測(甚至治療)消化道的疾病
- Transesophageal Echocardiography (TEE)查心內膜炎的vegetations比較敏感，但是屬於侵入性的
核醫
- Gallium-67 scan、Indium-111 scan可找出骨髓炎、膿瘍、腫瘤、淋巴肉腫
- Technetium bone scan 可看出骨髓炎
- Positron emission tomography (PET) scanning用於查出腫瘤、淋巴肉腫、血管炎