~Teachingcenter的醫學筆記~

頭部外傷治療重點
= 注射靜脈輸液
- 應使用等張溶液(lactate ringer or normal saline)，給予充足的點滴，可以增加腦部灌流(尤其是合併休克的病人)
- 應避免含葡萄糖之輸液，葡萄糖可以通過血腦障壁(BBB)並且進入細胞，會增加顱內壓(IICP)、加重腦水腫
- 輸血以維持血容積(尤其是合併休克的病人)
= 適中過度換氣治療(hyperventilation)
- 使用的時機為腦壓上升徵兆(IICP signs)又無Mannitol時短暫使用(主要為手術前或急救時，偶爾於腦部手術中)
- 維持血液二氧化碳分壓(PaCO₂) 30~35 mmHg
※過度換氣不應讓血液二氧化碳分壓小於25mmHg，因為較低的二氧化碳分壓會使腦部血管收縮，雖然可以使腦壓降低，但也會使腦部灌流減少，過度、過長的過度換氣治療會使預後變差
= Mannitol (甘露醇)
- 一種滲透壓性利尿劑，可以降低顱內壓
- 給予後約30~60分鐘有治療效果(降低顱內壓)
- 最適宜使用時機為觀察中忽然意識不清、瞳孔持續放大時
- 靜脈輸注，每公斤體重0.5~2g mannitol以點滴輸注15~25%溶液的方式給予 30~60分鐘
- 使用時須注意電解質和酸鹼值的恆定
- 無尿、末期腎臟病(End Stage Renal Disease, ESRD)的病人，請搭配血液透析使用
= 抗癲癇藥物(Anticonvulsants)
- 癲癇發作時，可以使用Diazepam (商品名Valium) 2.5～5mg或Lorazepam (商品名Ativan) 2～4mg
- 第一線：Valproic acid (商品名Depakine) loading 800mg, maintain 400mg Q8H，有肝毒性
- 第二線：Levetiracetam (商品名Keppra) loading 1000mg, maintain 500mg Q12H
- 由於抗癲癇藥物本身也有誘發癲癇的風險，所以會建議在觀察到有癲癇發作後再給予，而一般不建議常規性、預防性給予

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Central venous catherization/cannulation
適應症(indications for central venous cannulation)
= 為了測量中央靜脈壓central venous pressure monitoring
= 肺動脈導管(Swan-Ganz)的放置與監測pulmonary artery catheterization and monitoring
= 經靜脈心臟起搏transvenous cardiac pacing
= 暫時性血液透析temporary hemodialysis
= 藥物給予drug administration
--- 高濃度的血管作用性藥物concentrated vasoactive drugs
--- 高營養物質hyperalimentation
--- 化療藥物chemotherapy
= 對周邊靜脈刺激性藥物agents irritating to peripheral veins
= 需長期的經靜脈給予抗生素治療prolonged intravenous antibiotic therapy ( e.g., endocarditis)
= 快速輸液(經由較大的管路) rapid infusion of fluids ( via large bore)
= 創傷或重大手術的病人trauma or major surgery
= 抽吸氣體栓塞aspiration of air emboli
= 無法建立周邊管路inadequate peripheral intravenous access

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藥物使用建議
Diuretics (利尿劑)
= IV loop diuretics are recommended for all patients with acute heart failure with signs/symptoms of fluid overload to improve symptoms. It is recommended to regularly monitor symptoms, urine output, renal function and electrolytes during use of IV diuretics.
--- 對於有明顯症狀、水分過多的急性心衰竭病人，應該給予靜脈注射(亨利氏)環利尿劑(如furosemide)，並且觀察症狀，確實記錄腎功能、尿量(計I/O更好)、電解質變化
= In patients with new-onset acute heart failure or those with chronic, decompensated heart failure not receiving oral diuretics the initial recommended dose should be 20~40mg IV furosemide (ore equivalent); for those on chronic diuretic therapy, initial IV dose should be at least equivalent to oral dose.
--- 對於第一次使用(亨利氏)環利尿劑的心衰竭成人，furosemide起始注射劑量建議為20~40mg，而對於已經長期有在使用口服furosemide的病人，注射劑量應至少等於口服劑量(通常會再多打一點，以促進作用效果)
= It is recommended to give diuretics either as intermittent boluses or as a continuous infusion, and the dose and duration should be adjusted according to symptoms and clinical status.
--- 間歇式給予和連續是給予的效果是差不多的，給予的劑量取決於病人的症狀和臨床狀態
~~~~可以一同參考”心衰竭和furosemide”~~~~
https://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/359235876
= Combination of loop diuretic with either thiazide-type diuretic or spironolactone may be considered in patients with resistant edema or insufficient symptomatic response.
--- 使用furosemide的同時，可以考慮合併使用噻嗪類利尿劑(thiazide)或螺內酯(spironolactone，又稱保鉀型利尿劑，使用時須注意高血鉀)

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憩室炎Diverticulitis (憩室疾病Diverticular disease)
= 可以依疾病程度分為複雜與否(complicated or uncomplicated)
= 當有以下情形時，為複雜性憩室炎(complicated diverticulitis)
--- 膿瘍(abscess)
--- 穿孔(free perforation)
--- 廔管(fistula)
--- 狹窄(stricture)
--- 阻塞(obstruction)
 

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Boey score
= 主要以三個危險因子來預測病人的致死率。
--1.潰瘍穿孔持續＞24小時。
--2.術前休克(SBP＜100mmHg)
--3.合併嚴重疾病(如：嚴重的心臟病、肺部疾病、腎臟衰竭、糖尿病、肝臟衰竭)
= 以上三項，一項為1分，最高3分，最低0分

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※以下為台灣血品規格，各國可能有所差距
紅血球濃厚液(packed RBC)
= 成分：紅血球100ml；血漿40ml；安定凝血因子40單位；亦含白血球及血小板
= 容積：140ml
= 適應症：
--- 血量正常之貧血病人或心臟衰弱的病人
--- 血中紅血球不足或功能喪失者，如各種慢性貧血、亞急性出血性貧血、心臟病、高血壓或年老之貧血及外科輸血。
= 絕大多數輸血應用此製品，盡量少用全血
= 為濃稠液體，須和生理食鹽水一起使用，不可和林格氏液(Ringer’s solution)一起使用(因為其中的鈣離子會和血品中的檸檬酸根沉澱，促使血塊產生阻塞管路)
= 每給予每公斤體重3毫升的pRBC，約可以上升1單位Hb (g/dL)
= 每給予每公斤體重10毫升的pRBC，約可以上升血比容10%

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急性腎衰竭
可以分為腎前、腎性、腎後

 

腎前

腎性

腎後

尿素氮

↑↑

↑

↑

尿滲透壓

>500

約等於血清

不一定

尿鈉

<20

>20

>20

鈉排出率

<1%

>3%

不一定

肌酐酸 尿/血清

>40

<20

<20

尿素 尿/血清

>8

<3

不一定

滲透壓 尿/血清

>1.5

<1.1

不一定

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減少手術傷口感染的方法-血糖控制 (glucose control)
= 術後的頭兩天，血糖應控制在200 mg/dL以下(尤其是心血管手術的病人)
= 尤其是空腹血糖(飯前早上6點)應控制在200 mg/dL
關於血糖的控制標準和腎臟的關係，可以參考：
https://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/353607746

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可吸收線(comparison of absorbable sutures)
= Surgical gut
--- (type) chromic
--- (material) collagen derived from healthy beef and sheep
--- (strength in vivo) individual patient characteristics can affect rate of tensile strength loss
--- (tissue reaction) moderate reaction

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在術前評估的時候，常常會只記得問西藥而忘了問中藥或草藥，以下是一些常見可能會影響手術的中藥和草藥
 

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