~Teachingcenter的醫學筆記~

 Amino Acids (胺基酸)
Essential amino acids (必須胺基酸)
= Must be contained in diet because these amino acids cannot be synthesized.
--- Valine (Val) (BCAA)
--- Leucine (Leu) (BCAA)
--- Isoleucine (Ile) (BCAA)
* Branched-chain amino acid (支鏈胺基酸)
--- Lysine (Lys)
--- Methionine (Met)
--- Threonine (Thr)
--- Phenylalanine (Phe)
--- Tryptophan (Trp)

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先了解定義
譫妄(delirium)指的是病人發生「急性的認知、意識障礙」
可以由CAM-ICU做評估

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多巴胺dopamine：
= Low dose dopamine (3 mcg/kg/min↓)，低劑量使用時，多巴胺會選擇性活化在腎臟和內臟血流，增加這些區域的灌流，而且低劑量的多巴胺也會直接影響到腎小管上皮細胞，使尿鈉排泄和尿量增加。
※對急性腎衰竭的病人而言，低劑量多巴胺對腎功能的影響很微小或不存在！
= Medium dose (3~10 mcg/kg/min)、High dose (10 mcg/kg/min↑)
※如果多巴胺或任何其他血管升壓藥物，滲漏到周邊組織時，可以經由注射phentolamin (alpha-receptor antagonist)到受影響的區域，以減少缺血性組織壞死的程度，建議注射的劑量為5~10mg phentolamine in 15mL NS。

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癲癇全身發作時的藥物治療
第1階段的藥物
= Lorazepam (商品名：Ativan)
--- 劑量：4 mg IV over 2 min. May repeat in 5 min.
--- 是終止癲癇全身發作的首選用藥，效果約持續12~24小時
--- Lorazepam的溶劑含有丙二醇(propylene glycol)
= Midazolam (商品名：Dormicum)
--- 劑量：IV 1~5mg. IM 10mg.
--- 當IV Lorazepam不適合或無法取得時，可以使用，在腎功能不全的病人須小心使用，會有藥物蓄積的問題
= Diazepam (商品名：Valium)
--- 劑量：5~10 mg IV over 2 min. May repeat in 10 min.
--- 與Phenytoin合用時，會影響Phenytoin的血漿濃度

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呼吸暫停測試(Apnea Test)
= 腦死最有利的證據就是當動脈血中的pCO₂急遽上升時，仍然沒有自主呼吸發生
※pCO₂急遽上升是一種非常有效的呼吸道刺激
= 測試的方式是將患者的呼吸器支持撤除，觀察pCO₂上升的同時，觀察是否有自主呼吸
= 由於呼吸暫停測試可能引起低血壓、低血氧症、心律不整等問題，所以此測試是腦死判定前的最後一個測試
= 以下為呼吸暫停測試的步驟：
--1.先給予患者100%氧氣維持血氧濃度，並抽取動脈血以建立基準動脈pCO₂
--2.將患者從呼吸器撤離，並以氧氣瓶或氧氣牆的方式將氧氣吹入氣管內管(確保氣管內管隨時充滿著氧氣)
--3.以脈搏血氧飽和度分析儀(pulse oximeter)監測動脈血氧飽和度
--4.呼吸暫停試驗的終點是允許血中二氧化碳分壓比基準高出20 mmHg
--5.在正常體溫下，動脈血中二氧化碳分壓約每分鐘上升3 mmHg，因此通常在暫停6~7分鐘時可以採樣動脈血檢測
--6.採樣檢測後將病患接回呼吸器
--7.如果pCO₂ (二氧化碳分壓)比基準高出20 mmHg，則確立腦死的診斷
※由於呼吸暫停測試是有風險的，若在二氧化碳分壓達到標準的20 mmHg，以前即出現嚴重的缺氧(O₂ desaturation)、低血壓、心律不整等，則應由其他測試來確立腦死診斷
※常見的腦死驗證測試包括：腦電圖、經顱都卜勒血流分析、體感誘發電位、鎝-99m腦掃描(Technetium-99m (99mTc) brain scan)或腦血管攝影

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鉀的輸液補充(rate of potassium infusion)
= 以一個70 kg的成人為例，血清鉀濃度每下降1 mEq，代表約200~300 mEq的鉀缺失
= 標準方法：20 mEq的鉀添加到100 mL的生理食鹽水中，輸注1小時(最好大於1小時)
= 一般臨床常見方法(非緊急、非短時間內需要拉高鉀濃度的方法)：10~20 mEq的鉀添加到500 mL的生理食鹽水中，然後按照每日所需的水分來給予輸液即可
--- 此作法”幾乎”無法觀察到血清鉀的上升(畢竟約要給予200 mEq的鉀，才會讓血清鉀上升1 mEq)
--- 此方法只能用於臨床上無症狀的病人，作為補充部分每日正常鉀流失使用
= 一般鉀的最大給予速率設定為20 mEq/hr，但在有些時候，可以考慮提升至40 mEq/hr，如以下緊急情形：
--- 血清鉀低於1.5 mEq/L，合併全身肌肉無力(尤其呼吸肌)
--- 合併心肌缺血、缺氧(會大幅增加嚴重心律不整的風險)
--- 出現嚴重的心律不整(不過，單獨的低血鉀並非心律不整的成因，除了校正低血鉀外，請務必找尋其他可能心律不整的成因)
※也有報告，高達100 mEq/hr的鉀補充，也可能是安全的
(Kim GH, Han JS. Therapeutic approach to hypokalemia. Nephron 2002; 92 Suppl 1:28-32)
= 因為含有鉀離子的輸液具有刺激性，大型、中央靜脈的導管，是給予鉀離子補充的首選，但如果給予超過20 mEq/hr的鉀，則不建議使用上腔靜脈導管，因為高濃度的鉀如果直接進入右心房腔室，可能有心跳停止的風險
= 高血鉀的危險遠高於低血鉀，在治療低血鉀的病人時，血清鉀的上升應該要是緩慢的(畢竟對於一般成人，每補充200 mEq才會上升1 mEq/L)
= 如果病患對低血鉀的治療沒有反應或產生抗性，應考慮到鎂的缺乏，因為鎂缺乏會導致鉀從尿液中流失
※由於血清鎂佔全身鎂含量低於1%，所以血清鎂檢驗不一定可以反應鎂缺乏，意即鎂缺乏的病人，其抽血生化項目中的血清鎂報告，可以是正常的
 

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此處想要多討論一些間隙比率、碳酸氫根和酮酸中毒
 

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一個新的、需要使用呼吸器的病人，在設定呼吸器參數(ventilator settings)的時候，有五個十分重要的參數：
--a.通氣模式
--b.潮氣量
--c.呼吸速率
--d. PEEP值
--e.吸入的氧氣濃度

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有關對CARBAPENEM敘述何者有誤? 
1. CARBAPENEM類抗藥的腸內菌科細菌(CRE)，抗生素的使用都被認為是造成CRE感染或者移生(colonization) 的危險因子 
2. Carbapenem 的過度使用可造成多重抗藥的綠膿桿菌移生 
3. Carbapenem 的過度使用可造成抗藥性的鮑氏不動桿菌(Acinetobacter baumannii)移生 
4. 文獻顯示病人接受carbapenem的治療得到CRE感染的機會增加 
5. 嚴格管制Carbapenem類抗生素使用是減少CRE的唯一方法 

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Furosemide治療左心衰竭
= 利尿劑(furosemide、thiazide)為治療慢性心臟衰竭的重要藥物，但是在急性失償性心衰竭的病患，使用靜脈注射furosemide之前，應要審慎評估
--- 靜脈注射furosemide對於急性心衰竭的患者，會造成心輸出量的減少，這是因為靜脈回流下降及左心室後負荷增加造成的結果
※furosemide會產生急性血管收縮
--- 急性心臟衰竭導致的肺水腫，並不完全代表細胞外容積過量，重要的成因還包含舒張功能障礙導致的肺動脈楔壓(pulmonary artery wedge pressure, PAWP)急性增加
= 適合使用furosemide治療心臟衰竭的病患，應該是心臟衰竭合併高血容量(如最近體重增加、周邊水腫明顯)，或是在使用了血管擴張劑後PAWP仍持續升高的情況(> 20mmHg)
※靜脈注射furosemide絕對不可單獨用在低心輸出量的心臟衰竭病患
※靜脈注射furosemide始終應與血管擴張劑或擴血管強心劑療法結合(如：nitroglycerin、nitroprusside、nesiritide、dobutamine、levosimendan、milrinone)
= Furosemide的使用和劑量
※雖然Furosemide為磺胺類藥物(sulfonamides)，但可安全使用於對磺胺類抗生素(sulfonamide antibiotics)過敏的患者(Strom BL, Schinnar R, Apter AJ, et al. Absence of cross-reactivity between sulfonamide antibiotics and sulfonamide non-antibiotics. NEJM 2003; 349:1628~1635)
--- 靜脈注射furosemide，效果約在15分鐘內發生，於60分鐘左右達到高峰，效果約持續2小時(當腎功能正常時)
--- 對於腎功能正常的患者，初始劑量為40mg，如果在2小時候效過仍不足(成人尿量小於1公升)，可將劑量增加至80mg，若在使用了80mg仍無法達到理想的利尿效果，則需要思考furosemide抗性
※給予過程與給予後務必注意心跳血壓並謹慎評估使用
--- 一般在每日給予兩次(BID or Q12H)後可以達到足夠的效果
--- 對於腎功能不全的病患，可以考慮直接在初始劑量使用100mg，一日給予兩次，若使用到如此劑量仍無法有理想的利尿效果，則需要思考furosemide抗性
--- furosemide治療目標為降低5~15%的體重

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