~Teachingcenter的醫學筆記~

胚胎學分期 Phases of Embryology
=第一期 配子形成(gametogenesis)
=第二期 受精(fertilization)
=第三期 卵裂(cleavage)

下呼吸道感染 Lower Respiratory Tract Infection

下呼吸道感染的治療

1. 一般不會給予止咳藥物，最多給予含有桔梗萃取物(platycodon extract)的cough mixture潤喉減緩呼吸道的敏感
2. 病毒性肺炎、氣管炎、支氣管炎
   • 流感病毒會給予克流感等抗流感病毒藥物，其他病毒感染以支持性療法為主
   • 有時可以使用支氣管擴張劑(原本用與治療氣喘的藥物)，幫助支氣管擴張以助排除痰液，例如：吸入型(ipratropium、salbutamol、turbutaline)、口服(salbutamol，商品名ventolin)
   • 退燒化痰藥則可以參考：http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/351918359
   • 多喝水、多休息，並且保持吸入空氣的溫度與濕度，才是康復最重要的因素
3. 細菌性肺炎
   • 症狀治療部分同病毒性肺炎
   • 抗生素的選用須依照臨床症狀、治療反應及培養菌株作調整，通常沒有合併症的肺炎，會持續使用抗生素直至退燒後48小時，或以10~14天的抗生素治療為一個療程
   • 經驗性抗生素治療2~3天後，若症狀未改善或惡化，需考慮是否發生合併症，如胸水、膿胸、肺膿瘍、支氣管擴張症、肺纖維化、腦膜炎、心內膜炎、心包膜炎、關節炎與骨髓炎等，故每日的理學檢查與問診十分重要
   • 常用的抗生素包括有青黴素類(penicillins)及頭孢子菌素類(cephalosporins)抗生素，若懷疑有非典型致病菌感染，則會使用巨環類(macrolides)、四環黴素類(tetracyclines)或氟奎諾酮類(fluoroquinolones)
     1. 青黴素類(penicillin)：安蒙西林(amoxicillin)、安滅菌(augmentin)
     2. 頭孢子菌素(cephalosporins)：喜華(cefuroxime)、喜復黴素(cefixime)、協復鼎(ceftibuten)
     3. 巨環內脂類(macrolides)：開羅理黴素(clarithromycin)、日舒(azithromycin)
     4. 四環黴素類(tetracyclines)：多喜黴素(doxycycline)
     5. 氟喹諾酮類(fluoroquinolones)：可樂必妥(levofloxacin)、速博新(ciprofloxacin)、威洛速(moxifloxacin)
4. 黴菌性肺炎
   • 評估是否過度使用抗生素，適時停用
   • 曾接受器官移植的病人(使用抗免疫製劑中)：fluconazole 400mg QD或lipid formulation amphotericin B (LFAmB) 1~2mg/kg QD使用7~14天
   • 加護病房中的病人(曾長期使用抗生素)：fluconazole 400mg QD至改善
   • 化療病人(中性球低下)：fluconazole 400mg QD或posaconazole 200mg TID或caspofungin 50mg QD或itraconazole 200mg BID直至改善
   • 骨髓移植患者(中性球低下)：fluconazole 400mg QD或posaconazole 200mg TID或micafungin 50mg QD直至改善
   • 抗黴菌製劑都有不小的負作用，一般是使用2~4天症狀有明顯改善時停用，重點在於造成黴菌感染的成因

下呼吸道感染的預防

下呼吸道感染 Lower Respiratory Tract Infection

細菌性肺炎

1. 過去常見的細菌性肺炎為肺炎鏈球菌(Streptococcus pneumoniae)、流感嗜血桿菌(Haemophilus influenzae)、金黃色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)、克雷伯氏肺炎菌(Klebsiella pneumoniae)
2. 但現在黴漿菌(Mycoplasma)、披衣菌(Chlamydia)、退伍軍人桿菌(Legionella)有逐年變多的趨勢
   ※非典型肺炎(atypical pneumonia)常見致病菌：Chlamydophila pneumoniae、Chlamydophila psittaci、Coxiella burnetii、Francisella tularensis、Legionella pneumophila、Mycoplasma pneumoniae
3. 兩種病菌或兩種以上的混合感染比率約佔社區肺炎病人的13~16%
4. 肺炎常見致病原與其發生率

下呼吸道感染 Lower Respiratory Tract Infection

什麼是下呼吸道感染？

1. Definition of lower respiratory tract: trachea, bronchi and lungs (bronchioles and alveoli) (bronchi和bronchus以及alveoli和alveola互為單複數形)
   下呼吸道包括氣管、支氣管及肺臟(細支氣管和肺泡)
2. 下呼吸道的感染包括氣管炎、支氣管炎及肺炎
   • 氣管炎與支氣管炎大部分為病毒感染所引起
   • 肺炎的可能致病原為細菌、黴菌、病毒(流感或非流感病毒皆有可能)
3. 常見的症狀為發燒(發冷、寒顫、忽冷忽熱)和咳嗽(但隨胸骨後方疼痛、黃綠褐色濃痰)，有時會有喘(上氣不接下氣)、疲倦嗜睡、呼吸疼痛(劇烈咳嗽後)等不適感
4. 社區型肺炎好發危險族群
   • 大於 65 歲成人或小於 2 歲的幼兒
   • 有抽菸習慣或抽菸史的病人
   • 潛在肺部疾病病人，如：氣喘、慢性阻塞性肺病、肺部纖維化
   • 免疫力低下病人，如：後天免疫缺乏症候群、接受器官移植使用抗排斥藥物、長期使用類固醇等
   • 年齡 > 65 歲、腫瘤、腦中風、或慢性心臟、肝臟、腎臟疾病、糖尿病、酗酒
5. 肺炎的診斷：
   • 胸腔X光影像中肺部出現浸潤現象是診斷肺炎的「黃金標準」
   • 但！如果每個病人都要看到有X光影像中的浸潤，「才能診斷」肺炎的話，這個想法(thinking process)就錯了，出現清晰可見的浸潤，就代表有一定的嚴重程度了，何況還有不一定會有明顯浸潤的非典型肺炎
   • 有發燒、濃痰等主訴，並且胸部理學檢查中，聽診有rhonchi或crackles (乾囉音(連續音)、濕囉音)，就可以高度懷疑(甚至直接診斷)肺炎了，至少絕對不要忘了下呼吸道感染
6. 肺炎住院標準
   • 科博-65 (CURB-65)
     1. Consciousness：
        • 為有意識改變 0分
        • 有新發生的意識狀態混亂 1分
     2. Urea nitrogen (血清尿氮素 = Blood urea nitrogen, BUN)
        • 血清尿氮素小於20 mg/dL 得0分
        • 血清尿氮素大於20mg/dL 得1分
     3. Respiratory rate
        • 呼吸速率小於每分鐘30下 0分
        • 呼吸速率大於每分鐘30下 1分
     4. Blood pressure
        • 血壓正常 0分
        • 血壓下降(收縮壓小於90mmHg或舒張壓小於60mmHg) 1分
     5. 65
        • 年紀小於65歲 0分
        • 年紀大於65歲 1分
     6. 得分
        • 0~1分者適合門診治療
        • 2分，應住院治療及觀察
     7. 3~5分，應入住加護病房治療
   • 肺炎嚴重性評估量表(Pneumonia severity index, PSI)

嘔心嘔吐 Nausea and Vomiting

什麼是噁心嘔吐？

1. 定義：Nausea, the unpleasant sensation of being about to vomit. Vomiting, the forceful expulsion of gastric contents.
   噁心就是嘔吐前的不適感，而嘔吐就是用力地將胃裡的東西排出
2. 與其說是一個疾病，比較是一個症狀，或稱為到急診或門診的常見原因
3. 與噁心嘔吐有關的構造
   • 嘔吐中樞(emetic center)
     1. 位於延髓外側的reticular formation，嘔吐反應經由CN VIII前庭耳蝸神經、CN X迷走神經、孤立徑核(nucleus tractus solitarius (NTS))的傳遞
     2. 主要是因serotonin 5-HT3 receptor和dopamine (D2) receptor受刺激而嘔吐
     3. 另外muscarinic M1、histamine H1、neurokinin 1 (NK1)也是常見參與噁心嘔吐的相關受器
   • 訊號刺激來源
     1. 化學受器觸發區(Chemoreceptor trigger zone (CTZ))或稱area postrema，位於第四腦室(4th ventricle)尾端、血腦屏障BBB外側
     2. 前庭系統(vestibular system)主要和動暈症有關
     3. 腸胃道(G-I tract)，經由外在的腸道迷走神經(extrinsic intestinal vagal n.)和脊傳入神經(spinal afferent n.)傳到嘔吐中樞，刺激物主要為感染、毒素、有害物質
     4. 直接來自中樞神經系統，主要與精神疾病、心理壓力有關
     5. 其他可能的訊號刺激來源包含：咽喉、腹膜、膽道
4. 常見的成因分類：
   • 中樞神經性
   • (耳)前庭性
   • 內分泌性
   • 醫源性
   • 阻塞性
   • 胃食道逆流
   • 感染、發炎造成
   • 毒素、有害物質造成

懷孕期間噁心嘔吐的治療Treatment for Vomiting of Pregnancy

一般的孕吐vomiting during pregnancy(害喜morning sickness)目前被認為和急速上升的HCG濃度有關，但仍要小心其他可能的疾病以做鑑別，例如以下也是懷孕期間噁心嘔吐的原因：

1. 常見原因
   1. 膽囊炎
   2. 腸胃炎
   3. 胃食道逆流
   4. 偏頭痛
2. 相對不常見的原因
   1. 膽道疾病
   2. 藥物中毒
   3. 肝炎
   4. 甲狀腺機能亢進
   5. 腎結石
   6. 葡萄胎
   7. 胰臟炎
   8. 消化性潰瘍
   9. 子癇前症
   10. 腎盂腎炎
3. 相對少見的原因
   1. 孕期急性脂肪肝
   2. 闌尾炎
   3. 中樞神經腫瘤
   4. 糖尿病酮酸中毒
   5. 高血鈣
   6. 腸阻塞
   7. 梅尼爾氏症
   8. 卵巢扭轉
   9. 紫質症
   10. 假性腦腫瘤
   11. 尿毒症
   12. 前庭病變

非藥物治療

ABCD2與缺暫性缺血中風(Transient Ischemic Attack)

ABCD2評分是一個常用於評詁短暫性缺血中風(transient ischemic attack, TIA)病人兩天內再次中風機會的評分工具

評分細節包括

• A. Age 若年紀大於60歲得1分
• B. Blood pressure 血壓高於140/90 mmHg得1分
• C. Clinical features 臨床症狀
  1. 半身無力得2分
  2. 言語不清得1分
• D. Duration of stroke 中風時間
  1. 大於60分鐘得2分
  2. 10~59分鐘得1分
• D. Diabetes 有糖尿得1分

頭暈 Dizziness

非特異性頭暈Nonspecific "Dizziness"

1. 也算是常見的頭暈情形，病人會抱怨頭很暈、輕飄飄的感覺，可能會有一點點旋轉或快昏倒的感覺，但是卻沒有vertigo般強烈或其他伴隨症狀，英文上可能會用giddiness (頭暈)來說明自己的不適感
2. 可能成因
   • 身心科的問題是非特異性頭暈的一個可能原因，大約有25%的非特異性頭暈病人有重度憂鬱症，又有另外25%的非特異性頭暈病人為焦慮症或恐慌症(也就是約有一半的病人有身心科病史)，除此之外的病人也多有身體症狀疾患(somatic symptom disorders, SSD)、酒精依賴、人格違常等問題
   • 有時纖維肌痛(fibromyalgia, FBM)除了疲勞、睡眠失調、腸胃症狀外，也會造成非特異性頭暈，此疾病目前成因不明，(西醫)目前也未有效的療法，替代療法則是不明
   • 有時過度換氣(hyperventilation)也是非特異性頭暈的成因
   • 陳舊性的頭部創傷、手術，雖急性問題已痊癒，但有時會有慢性非特異性頭暈的症狀，而前庭系統與神經學檢查皆無明顯異常，此類病患，鎮靜性用藥可能會有一些幫助
   • 一些神經鎮靜用藥、抗精神病用藥、抗癲癇用藥，在逐漸停藥的時候，也可能發生非特異性頭暈
3. 非特異性頭暈的患者，在確定無其他器質性病變後，才可以診斷，而在診斷後，則可以考慮心理治療(輔導)的方式以緩解症狀，同時合併紓壓放鬆技巧和前庭功能復健，在許多文獻中都有觀察到有助於減緩頭暈的症狀和不適

不平衡Disequilibrium

此處接續(1)說明眩暈(vertigo)的細節，第1.點其實應為第6.點

1. 周邊型眩暈疾病介紹
   • 良性陣發性姿勢性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)
     1. 最常見造成暈眩的原因，半規管的耳石(calcium debris)移位後異常沈積導致
     2. 反覆突然性發作，每次約數秒，不會耳痛耳鳴聽力喪失，症狀的發作與頭部姿勢的移動改變有關
     3. 輔助診斷的理學檢查：Dix-Hallpike maneuver
     4. 治療：耳石復位術(Epley maneuver)
        快速改變患者頭部動作與身體姿勢，藉由重力吸引，讓脫落的耳石引導到正確的位置，稱為耳石復位手法或，其步驟：
        • 患者取坐位，雙腿伸直，頭轉向患側45度，保持頭位
        • 迅速讓患者躺平，頭過水平在下去20~30度(extension 20~30˚)，保持此姿勢1~2分鐘
        • 再讓頭快速向健側轉90度，保持此姿勢1~2分鐘
        • 然後患者側臥到健側，保持此姿勢1~2分鐘
        • 最後保持著頭偏45度的姿勢緩慢坐起，維持坐姿30秒
        • 原理是讓漂浮在半規管的耳石借重力作用移向橢圓囊(utricle)，讓這些脫落顆粒不再刺激後半規管壺腹脊(cupula)，從而減輕眩暈(vertigo)
   • 前庭神經炎(vestibular neuritis)
     1. 又稱迷路炎、內耳炎、labyrinthitis、vestibular neuronitis
     2. 病毒感染後，尤其是感冒後，突然出現嚴重且持續的暈眩症，合併噁心嘔吐步態不穩，單次急性發作，症狀持續約1周，然後在6周內緩解
     3. 理學檢查上會發現，持續的眼震、步態不穩(往患側不穩，但通常還能走)
     4. 治療：症狀治療(止暈、止吐)、類固醇治療
     5. 快速擺頭試驗head thrust test (= head impulse test)異常當病人的頭快速的往患側轉時，病人會因為vestibulo-ocular reflex (VOR)受損，而產生調整性的跳視(re-fixation saccade)
        ※正常在快速擺頭時，應不影響對物體的注視
        

頭暈 Dizziness

什麼是頭暈？

1. 定義："Dizziness" is a nonspecific term often used by patients to describe an uncomfortable sensation of spinning around and losing one's balance.
   眩暈是一個常用於形容旋轉、失去平衡而感到不適的非特異性用詞
2. 常見的分類有以下：
   • 眩暈Vertigo
   • 非特異性頭暈Nonspecific "Dizziness"
   • 不平衡Disequilibrium
   • 昏厥前期Presyncope
3. 統計上有40%的病人為周邊型前庭系統功能失調(peripheral vestibular dysfunction)、有10%的病人為中樞腦幹型前庭路徑病灶(central brainstem vestibular lesion)、有15%的病人為身心科疾病造成(psychiatric disorder)、最後25%的病人則為其他成因(other problems)
   

周邊型與中樞型眩暈的伴隨症狀Associated symptoms in peripheral and central vertigo

今天(2019/02/01)又來分享觀察到的獲取積分秘笈囉
更多秘笈請看https://streamtopic.pixnet.net/6475/posts，主要的觀察記錄也會發於這個邦邦，只不過邦邦對圖片的排版比較差...才會發成部落格文章

※本日的秘笈相對適合資深玩家，若有不清楚、看不懂的地方，也歡迎發問

今天本來在研究怎麼拿到勳章，看到了一個相對比較簡單的勳章

本來不知道理科太太這位知識型網紅的，反倒是她被罵了"智障"以後，最近看了些她的視頻，也看了些關於分析她的文章

因為發生在她身上的事情，就是我最害怕的事情！

是害怕被起底嗎？不是

不明熱 Fever of Unknown Origin (FUO)

FUO的處理、治療

1. 發燒是好是壞？
   • 適度發燒可以提升代謝能力、增進免疫系統的防衛能力，生病時的發燒，是一種保護身體的機制，目的在加強我們對於疾病的抵抗力
   • 然而體溫的上升，會增加氧氣消耗量、二氧化碳製造量與心臟輸出量，這些對於健康的人影響很有限，通常就是感到身體不適，但患有嚴重心肺疾病、嚴重貧血、糖尿病等潛在問題時，則可能無法承受這些多餘的負擔
   • 此外，有些兒童因為體質因素，在6個月至6歲間可能因為發燒而導致熱性痙攣
   • 攝氏41度以下的發燒不會對病人腦部或其他器官造成直接傷害，極度高燒有時會使意識出現程度不等的異常
   • 常聽到的發燒把腦子燒壞的事例，是因為合併有腦炎、腦膜炎等疾病，所以才嚴重影響腦部組織
2. 該不該退燒？
   • 使用退燒藥會壓抑免疫反應，過度的退燒也會使免疫能力無法發揮最高效能，所以在動物實驗中用大量退燒藥反而會增加敗血症的死亡率
   • 退燒有時會掩蓋掉疾病的嚴重性，或使某些症狀無法顯現，使家屬、治療者失去對某些嚴重疾病的警覺
   • 體溫的高度對於是否要退燒，並不是一個唯一的指標，而是在有以下症狀或情形時，建議退燒：
     1. 慢性肺病、呼吸窘迫症候群
     2. 併發心臟衰竭之心臟病或發紺性心臟病
     3. 貧血
     4. 糖尿病與其他代謝異常
     5. 曾有熱性痙攣或曾有癲癇發作的患者
     6. 孕婦
     7. 其他因為發燒而有不適症狀(如寒顫、頭昏頭痛、盜汗等)
     8. 體溫攝氏40度以上
   • 若兒童發燒合併有以下情形，建議掛急診或盡速尋求協助：
     1. 小朋友沒有反應、癲癇、無意識流口水、無法行走、向前傾倒或跛行
     2. 呼吸困難
     3. 嘴唇、舌頭、指甲發紺
     4. 頭頂囟門鼓起或凹陷
     5. 頸部僵直、嚴重頭痛、嚴重腹痛
     6. 皮膚上有新出現的瘀青或紫斑
     7. 拒絕進食和飲水
     8. 無法安撫的不停哭鬧和焦躁不安
     9. 體溫攝氏40度以上
   • 若兒童發燒合併有以下情形，應該去看醫生：
     1. 小於三個月大的嬰兒
     2. 發燒三天以上或反覆漸歇性發燒五天以上
     3. 腹瀉兩天以上且似乎越來越嚴重
     4. 嘔吐一天以上
     5. 有脫水的跡象(尿量變少、哭無淚、反應遲鈍)
     6. 喉嚨痛、鼻子痛、耳朵痛、排尿疼痛
3. 怎麼退燒？(非藥物)
   • 請勿使用酒精擦澡退燒！
     因為酒精快速揮發散熱會引起表層血管急速收縮，且酒精如不慎讓小孩吸入會有中毒之虞，反而有礙散熱，所以不應作為退燒之用
   • 貼於皮膚表面的散熱貼片、溫水拭浴都是居家有效的退燒方法
   • 冰枕、低溫毯也是可以「短時間」使用，而且若病人感到寒冷或不適，則應停止
   • 長時間或反覆發燒會增加排汗和體內水分流失，適度的補充水分和電解質十分重要，若因身體不適無法進食，則需要點滴加以補充
   • 不要為了退燒而特別叫醒正在睡覺的病人，除非懷疑是昏迷或意識不清
4. 怎麼退燒？(藥物)
   • Acetaminophen、Ibuprofen、Diclofenac、Aspirin可以先參考http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/351918359
   • 萘普生(Naproxen)
     1. 主要作為止痛使用，每日375~750mg，分兩次或三次使用
     2. 一般不會使用於退燒，但如果是懷疑腫瘤造成的發燒(tumor fever)，則有重要的naproxen test可以考慮
     3. Naproxen test的做法
        • 給予發燒病人Naproxen 500mg BID，連著兩天共四個劑量
          

不明熱 Fever of Unknown Origin (FUO)

診斷為FUO後的後續檢查

1. 思考方向
   • 不論懷疑是何類的FUO，都要先排除假燒(fictitious fever)！紀錄錯誤的假燒、人為目的上的假燒、儀器造成的假燒等
   • 再考慮相對難診斷的心內膜炎、肺外結核病、及藥物反應
   • 接下來肉芽腫疾病、血管栓塞(肺栓塞)也是不易診斷的FUO
   • 然而在有經驗的醫師手下徹底檢查過後，依然是FUO，其實即使換醫師也非常難找出病因，有時候只能等待病況演變、重複檢查、反覆思考其中可能漏掉的環節
2. 詐病(假燒) Factitious fever
   • 因為社會經濟、保險需求、人際關係等問題，假燒在FUO有一定的比例，尤其是此病人完整FUO的診斷不是由自己一手確立，而是由病人口述或他院紀錄得到的FUO診斷時，更需要提高警覺
   • 雖然假燒不容易有身體和生命的危險，但是過度治療、被懷疑協助詐領保險等問題，還是應該極力避免，確實地記錄發燒情形，十分重要
   • 當FUO的發燒合併以下紀錄或情況時，須提高警覺可能為假燒
     1. 病人高燒但卻沒有合併心跳變快、發汗、疲倦、身體不適等生理變化
     2. 發燒後很快就退燒(rapid defervescence)，尤其是未給予治療也很快退燒
     3. 體溫曲線缺乏正常的日夜變化
     4. 過於異常的高熱(extreme hyperpyrexia)且與臨床表現不相符
     5. 當發燒的紀錄都是來自於病人或病人關係人，而醫護人員或是較準的肛溫測量時都未發燒
3. 病史詢問History taking
   • 過去病史(past medical history)
     1. 尤其需確認可能會降低抵抗力、免疫力的疾病，例如：肺、腎、肝、糖尿病、癌症(化療、放射線治療)等，有以上疾病者，尤其有過化療、放射治療的病人，感染時white blood cell count (WBC)不一定會升高，導致誤判
     2. 是否長期使用類固醇、NSAIDs？尤其在台灣聽到關節痛腰痛，而自己使用黑藥丸、紅藥丸、草藥類等的病人，此些非正規的藥物，可能含有類固醇或NSAIDs，會影響實驗室檢驗與發燒的形態
     3. 曾經住院(安養院)嗎？為什麼住院？住多久？住哪裡？
     4. 有沒有使用抗生素？有沒有在診所拿藥？有藥單嗎？因為有時候診所會開免費的抗生素以求療效，雲端藥歷也不一定查的到…
     5. 有沒有動過手術？什麼手術？多久了？有沒有放東西在身體裡？半年內植入的異物容易受感染！
     6. 懷孕的可能性？體溫會較高，且用藥的要求較嚴格
     7. 過敏史？對什麼過敏？什麼樣的過敏反應？怎麼發生？(食物、接觸、吸入？)
   • 個人史(personal history)
     1. 飲食嗜好？煙、酒、檳榔、生食、生飲、違禁藥物使用？
     2. 教育水準？宗教習俗？
     3. 與自然環境有關的活動？海、河、湖水內游泳？
     4. 疫苗接種？
     5. TOCC？(TOCC = Travel、Occupation、Contact、Cluster)至少要問半年內
   • 家族史(family history)
     1. 和誰一起住？婚姻、子女？外傭？共同居住成員的TOCC也要詢問清楚，也常會有子女喜歡出國玩，或外傭帶來非本地的鄉土病
     2. 兄弟姊妹、父母、父母的兄弟姊妹有沒有生什麼病？癌症、肝病、自體免疫疾病、關節炎、慢性病或其他家族遺傳性疾病？
     3. 性生活及型態、性伴侶數目？
   • 旅遊史(travel history)
     1. 何處、多久、飲食、住宿(當地常見的傳染病？)
     2. 旅伴的健康狀態？現在是否仍健康？
   • 接觸史(contacts)
     1. 寵物的疫苗接種？(寵物是否由獸醫檢查過？是否有跳蚤壁蝨？)
     2. 野生動物、鳥(野生動物？窗外的野鳥？)
     3. 牧場(動物糞便的接觸？)、蝙蝠洞？
4. 身體檢查Physical examination
   • 記錄病患確實發燒，並不是詐病(假燒factitious fever)
   • 發燒的形態(fever pattern)是否間歇性的(intermittent)、持續性的(continuous)、週期性的（recurrent），詳細可參考http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/71192703
   • 每天仔細檢查病人，特別注意皮膚新病變，建議全部脫光檢查！魔鬼時常藏於你我所有醫療人員的疏忽！
   • 從頭髮到腳趾甲的理學檢查
   • 另外須注意各種局部症狀，關節變化、心音變化、呼吸音(胸腔理學檢查)、腹部是否壓痛、淋巴腺大小、眼底變化、神經學病變
5. 實驗室檢驗Laboratory examination
   • Complete blood count (CBC) 及blood smear的顯微鏡檢查
     1. 看hemoglobin (Hgb)、hematocrit (Hct)，是否有貧血，合併分析mean corpuscular volume (MCV)、mean corpuscular hemoglobin (MCH)以確認原因，原因未明的貧血要注意，並且深入檢查
     2. 發燒與貧血：
        • 感染超過一、兩週，就會開始貧血，是MCH、MCV都正常的normochromic normocytic anemia
        • 慢性失血(缺鐵性貧血)、鉛中毒、地中海型貧血時會有hypochromic microcytic anemia
     3. WBC是否增高？是有否left shift？奇怪的白血球？
        • 通常細菌性感染時WBC增加，又會有left shift
        • 使用類固醇時也可能有如此現象，病史需確認
        • 急性病毒性感染(例如流行性感冒)偶爾會有WBC遽升，此時會分不出是否為嚴重細菌性感染
        • 曾經接受過放射線治療的病患，不一定會有leukocytosis，須注意
        • 藥物反應而發燒時，WBC通常會低於四千、三千。
        • 血中出現白血球芽細胞(leukocyte blast cell)時就要考慮白血病，而白血病的preleukemic phase或aleukemia時白血球反而會減少。
        • 淋巴球數絕對值增加，或有atypical lymphocytes出現，就考慮herpes viruses感染，而HIV新感染三、四週後的急性期，也會有herpes感染相同的症候
     4. 血小板在慢性長期感染時會增加，在有嚴重感染而發生disseminated intravascular coagulation (DIC)時降低
   • 血清生化檢驗(Serum chemistry)
     1. 肝腎功能
     2. lactic dehydrogenase (LDH)可以看出是否有淋巴腺腫大。甲狀腺機能檢查也很重要
     3. C-reactive protein (CRP)、ESR追蹤感染或發炎嚴重程度
   • 細菌、黴菌培養
     1. 血液、尿液、痰、糞便、膿液的培養
     2. 其他各種體液(pleural effusion、ascites、CSF)、骨髓、淋巴腺
     3. 血液培養次數超過六次時，陽性結果的可能性大減
     4. 正在使用抗生素的病患，血液培養容易沒有結果人懷疑
     5. 感染性心內膜炎時血液培養陽性結果的高達85-95%
        而Culture-negative endocarditis常常是因為使用抗生素的關係，停藥幾天再做細菌培養三次，常常會長出細菌
     6. 膿、痰、CSF的格蘭染色非常有用，可以快速決定抗生素的使用
   • 懷疑malaria、filariasis及螺璇菌感染時，可在抹片中找到菌體，但要重複檢查血液
   • 尿液檢查(Urinalysis)
     1. 可排除泌尿道感染及腫瘤。但輸尿管完全阻塞時，尿中不一定能看出白血球或細菌
     2. 正常尿液中可能有atypical mycobacterium (Mycobacterium smegmatis，恥垢分枝桿菌)，因此尿液沈澱之耐酸染色結果，不能用來判斷是否有泌尿道結核菌感染。
   • 血清學檢查
     1. 用血清抗體價位(titer)的升值作確實診斷，是要抗體價位在十天、兩週內增加四倍以上
     2. 因此謹慎的醫師會在病患住院時多採取一支血清，冰凍儲存，以便以後需要時作為比較血清抗體價位之用
     3. 驗出病原的IgM抗體時，也可以做為新近感染之證據
     4. 常用於血清學檢驗的感染疾病：Brucellosis, CMV (cytomegalovirus), infection, infectious mononucleosis, HIV infection, amebiasis, toxoplasmosis, and chlamydial diseases等可以用血清抗體診斷
     5. 常用於血清學檢驗的自體免疫疾病：Systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis, thyroiditis, hyperthyroidism, giant cell arteritis (GCA), polymyalgia rheumatica (PMR)等，此類疾病有時要合併檢驗erythrocyte sedimentation rate (ESR)、antinuclear antibody(ANA)、甲狀腺素，懷疑GCA、PMR時ESR都會高於60
   • 淋巴結切片檢查
     1. 頸部檢查有淋巴腺腫時還要考慮
     2. 例如Kikuchi(-Fujimoto) disease，要biopsy、病理檢查
6. 影像檢查Imaging studies
   • 不一定有幫助，而且沒幫助的可能性還不低
   • 但個人認為，只要下了FUO的診斷，影像檢查是不可少的，畢竟他是茫茫未知中的一個可能性
   • 其中常用的有CXR (chest X-ray)、腹部超音波檢查(Abdominal ultrasonography)
   • 斷層掃瞄(CT scanning)、核磁共振(MRI)的進步，讓剖腹探查的重要性就沒有有這麼高了
   • MRI對於骨髓炎(osteomyelitis)、血管炎(vasculitis)、軟組織疾病的診斷有很大的幫助
   • 一些特殊的疾病如尿路阻塞會需要intravenous pyelography (IVP)；如膀胱輸尿管逆流vesicoureteral reflux (VUR)，會需要使用voiding cystourethrography (VCUG)協助診
7. 內視鏡檢檢察
   • 主要用於探測(甚至治療)消化道的疾病
   • Transesophageal Echocardiography (TEE)查心內膜炎的vegetations比較敏感，但是屬於侵入性的
8. 核醫
   • Gallium-67 scan、Indium-111 scan可找出骨髓炎、膿瘍、腫瘤、淋巴肉腫
   • Technetium bone scan 可看出骨髓炎
   • Positron emission tomography (PET) scanning用於查出腫瘤、淋巴肉腫、血管炎

藥物造成的發燒、藥物熱 Drug Fever

以下內容節錄自台灣藥學繼續教育雜誌第25卷第3期 藥物熱

作者：國軍左營總醫院臨床藥劑科藥師 陳立材、柯侑廷、邱騰億

http://www.taiwan-pharma.org.tw/magazine/100/116-121.pdf