過年十大常見疾病-噁心嘔吐 Nausea and Vomiting－~Teachingcenter的醫學筆記~

嘔心嘔吐 Nausea and Vomiting

什麼是噁心嘔吐？

定義：Nausea, the unpleasant sensation of being about to vomit. Vomiting, the forceful expulsion of gastric contents.
噁心就是嘔吐前的不適感，而嘔吐就是用力地將胃裡的東西排出
與其說是一個疾病，比較是一個症狀，或稱為到急診或門診的常見原因
與噁心嘔吐有關的構造
- 嘔吐中樞(emetic center)
  1. 位於延髓外側的reticular formation，嘔吐反應經由CN VIII前庭耳蝸神經、CN X迷走神經、孤立徑核(nucleus tractus solitarius (NTS))的傳遞
  2. 主要是因serotonin 5-HT3 receptor和dopamine (D2) receptor受刺激而嘔吐
  3. 另外muscarinic M1、histamine H1、neurokinin 1 (NK1)也是常見參與噁心嘔吐的相關受器
- 訊號刺激來源
  1. 化學受器觸發區(Chemoreceptor trigger zone (CTZ))或稱area postrema，位於第四腦室(4th ventricle)尾端、血腦屏障BBB外側
  2. 前庭系統(vestibular system)主要和動暈症有關
  3. 腸胃道(G-I tract)，經由外在的腸道迷走神經(extrinsic intestinal vagal n.)和脊傳入神經(spinal afferent n.)傳到嘔吐中樞，刺激物主要為感染、毒素、有害物質
  4. 直接來自中樞神經系統，主要與精神疾病、心理壓力有關
  5. 其他可能的訊號刺激來源包含：咽喉、腹膜、膽道
常見的成因分類：
- 中樞神經性
- (耳)前庭性
- 內分泌性
- 醫源性
- 阻塞性
- 胃食道逆流
- 感染、發炎造成
- 毒素、有害物質造成

各種成因討論

中樞神經性
- 腦：腦腫瘤、腦水腫等使腦壓升高時，會有噁心嘔吐的症狀
- 心：有時心肌梗塞或心律不整，刺激到自律神經後，會以噁心嘔吐的症狀作表現(少見)
(耳)前庭性
- 如良性陣發性姿勢性眩暈、前庭神經炎、美尼爾氏症等
- 細節可以參考
  http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/352828217
  http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/352851221
內分泌性
- 懷孕：懷疑是HCG的竄升造成
- 副甲狀腺機能亢進：高血鈣會影響腸胃道造成噁心嘔吐
- 甲狀腺機能亢進：腸胃道過於劇烈的蠕動造成容易腹瀉和嘔吐；甲狀腺機能低下的病人，比較會出現便秘和食欲不振的情形，但若便祕過於嚴重，也可能會有噁心嘔吐的狀況
- 糖尿病
  1. 造成之酮酸中毒：腸胃系統症狀(如噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉)的產生並不是完全明瞭，懷疑可能和酮酸刺激或破壞腸道微血管造成
  2. 當糖尿病病人出現神經病變時，很可能伴隨胃輕癱(gastroparesis)造成容易噁心嘔吐的症狀
- 內分泌失調導致電解質不平衡，間接產生噁心嘔吐的反應
醫源性
- 麻醉止痛藥
  1. 術後噁心嘔吐post-operative nausea and vomiting (PONV)最主要的原因
  2. 病患本身危險因子：年輕、女性、曾經嚴重PONV、容易暈車暈船者
  3. 麻醉止痛危險因子：使用吸入性麻醉劑(尤其是笑氣=一氧化二氮N2O)、(大量)使用鴉片類止痛藥物、麻醉時間較長
- 腹腔鏡手術、腸胃道手術、婦科手術、觸及中樞神經之手術
  1. 開腹手術、開顱手術難免會刺激、損傷相關神經，在復原的過程中可能伴有噁心嘔吐的情形
  2. 術中給予止吐藥物可以避免術後的不適
  3. 腸胃道手術後的噁心嘔吐，必須審慎思考阻塞、感染、破裂滲漏的可能性
- 麻醉止痛藥之外，造成噁心嘔吐的藥物
  1. 化療藥物
  2. 抗精神病、抗癲癇用藥
  3. 作用於腦幹的止咳藥(如dextromethorphan)
  4. 黃體素(常見於避孕藥)
  5. 兒科病人有時會因為藥品的味道而有噁心嘔吐的反應
  6. 有些藥物過敏或不良反應會以噁心嘔吐來表現
阻塞性
- 從幽門開始往下的消化道中，只要有任何一段阻塞，就有機會造成噁心嘔吐的症狀
- 胃幽門阻塞(pyloric stenosis)：嬰兒型(成因不明)、惡性腫瘤、消化性潰瘍造成的水腫等，都是幽門阻塞的成因，會造成無膽汁性的嘔吐
- 腸阻塞(ileus)
  1. 機械性阻塞(mechanical obstruction)：腫瘤、膽石糞石、沾黏、腸扭結
  2. 麻痺性阻塞(paralytic ileus)：藥物、胰臟炎、膽囊炎、創傷、缺血
- 長時間的便祕也是噁心嘔吐的成因，而細菌於腸內產生的毒素，則是加重因子
胃食道逆流
- 病人不一定會有強烈的噁心感，就直接發生嘔吐
- 反覆發作會增加食道癌的風險
- 制酸劑、PPI的治療會有一定的幫助，但調整作息、飲食和適度的運動，對此疾病比較能有”長期”的改善
感染、發炎造成
- (急性、感染性、自體免疫性)腸胃炎
  1. 常見造成噁心嘔吐的成因
  2. 細節可參考”過年十大常見疾病-腸胃炎 Gastroenteritis”
    http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/352251830 (1)
    http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/352290179 (2)
    http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/352345847 (3)
    http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/352346741 (4)
- 膽囊炎、闌尾炎、腹膜炎、胰臟炎，甚至是泌尿系統的感染、發炎，因為牽扯到複雜失序的自律神經訊號，也會在疼痛發燒之餘，表現出噁心嘔吐的症狀
- 嚴重的敗血症有時也會有噁心嘔吐感
毒素、有害物質造成
- 為人體正常的反應機制，將有害物質排出體外
- 不建議止吐，而是應在確保不會脫水後，協助將有害物質排出(鼻胃管抽吸等方法)

噁心嘔吐的預防和治療

急性噁心嘔吐的預防主要與腸胃炎的預防方法雷同，洗手、避免生食、避免感染、避免過多刺激性食物
慢性噁心嘔吐的預防和長期治療，就可能需要配合生活、飲食習慣的調整
藥物治療
- 第一代抗組織胺H1-antihistamine
  1. Diphenhydramine
  2. Promethazine
  3. Meclozine (對動暈特別有效)
- 抗膽鹼受器anticholinergics
  1. Scopolamine
  2. Diphenidol
- 5-HT3受體拮抗劑serotonin antagonists
  1. Ondansetron
  2. Alosetron
  3. Indisetron
- NK1受體拮抗劑NK1 receptor antagonists
  1. Aprepitant
  2. Casopitant
  3. Fosaprepitant
- 多巴胺受體拮抗劑D2 receptor antagonists
  1. Metoclopramide
  2. Prochlorperazine
  3. Domperidone (不容易過BBB，EPS較少)
- 其他
  1. Lorazepam
  2. Tetrahydrocannabinol
  3. Dexamethasone
- 不同的噁心嘔吐所對應的止吐藥

成因	機轉	用藥建議
偏頭痛	不明，但可能與dopamine有關	治療頭痛可使用metoclopramide合併ketorolac
		單純治療噁心(嘔吐)感可用口服metoclopramide、prochlorperazine、serotonin antagonists
(耳)前庭系統異常	由histamine和acetylcholine造成	使用antihistamine和anticholinergics治療
懷孕造成	可能與HCG濃度的快速上升有關	治療噁心嘔吐感可用薑茶、維他命B6
妊娠劇吐		可以使用針劑抗組織胺(promethazine或是doxylamine)、serotonin antagonists、皮質醇
腸胃炎	和dopamine、serotonin有關	第一線：dopamine antagonists
		第二線：serotonin antagonists
術後噁心嘔吐	麻醉止痛藥物造成	預防：serotonin antagonists, droperidol, dexamethasone
		治療：dopamine or serotonin antagonists, dexamethasone