過年十大常見疾病-頭暈 Dizziness (1) @ ~Teachingcenter的醫學筆記~

頭暈 Dizziness

什麼是頭暈？

定義："Dizziness" is a nonspecific term often used by patients to describe an uncomfortable sensation of spinning around and losing one's balance.
眩暈是一個常用於形容旋轉、失去平衡而感到不適的非特異性用詞
常見的分類有以下：
- 眩暈Vertigo
- 非特異性頭暈Nonspecific "Dizziness"
- 不平衡Disequilibrium
- 昏厥前期Presyncope
統計上有40%的病人為周邊型前庭系統功能失調(peripheral vestibular dysfunction)、有10%的病人為中樞腦幹型前庭路徑病灶(central brainstem vestibular lesion)、有15%的病人為身心科疾病造成(psychiatric disorder)、最後25%的病人則為其他成因(other problems)
※若為老年人，中樞型頭暈的比例會較高，可以達到20%
常見關於頭暈的病人描述
- 覺得天花板或自己在旋轉、天旋地轉
- 腦筋不清楚、無法思考
- 頭重重的、昏沈沈的
- 有噁心想吐的感覺
完整的病史詢問對於鑑別頭暈的成因有高敏感性，可以鑑別出87% vertigo、74% presyncope、55% psychiatric disorder、33% disequilibrium，而理學檢查可以佐證診斷https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-dizziness
當頭暈合併以下幾種症狀之一時，應立即就醫：
- 發生新的、不同型態或嚴重頭痛
- 視力模糊或看到雙影
- 聽力喪失
- 說話不清晰或語辭表達困難
- 手或腳無力
- 意識不清
- 走路困難、不穩或易跌倒
- 手腳麻木
- 胸痛或心跳變慢

眩暈Vertigo

在此篇文章中，我把dizziness翻譯為頭暈，把vertigo翻譯為眩暈以做區別，而有些地方，會統一稱為眩暈，個人認為不妥，因為兩者之間還是有所差異
而此篇文章中，採用的是Uptodate中Approach to the patient with dizziness這篇文章，把眩暈(vertigo)放在頭暈(dizziness)之下，當成是頭暈的一種，此分類有別於有些地方會把眩暈(vertigo)給獨立出頭暈(dizziness)的做法，它們會把vertigo敘述為是天旋地轉的暈，dizziness則是悶悶的暈，以此區隔
個人比較喜歡Uptodate的分類，因為常看到的病人是先天旋地轉→頭悶脹痛→嘔心(嘔吐)，vertigo和dizziness常前後發生，所以比較不喜歡把它們各自獨立

前庭系統中的不平衡造成，其中包含內耳(inner ear)、前庭神經(vestibular nerve)、前庭神經核(vestibular nucleus)
最常見的頭暈原因，病人可能會提及的字眼包含旋轉(whirling)、傾斜(tilting)、移動(moving)，有時候則是形容無法保持平衡、迷失方向等，交通工具造成的頭暈(暈車、暈船、暈機等等動暈症motion sickness)也屬於此類
不過，”天旋地轉”並不能直接等於vertigo，因為每個人的感覺不同(尤其是第一次發作時)，缺乏此形容不能排除vertigo，有此形容也無法除非vertigo的頭暈成因，有些昏厥前期也會有這種旋轉感
除了症狀上懷疑，以下完整的確認才可以診斷為眩暈vertigo
- 持續時間Time course
  1. 即使前庭系統有顯著的損傷，眩暈一般不會持續超過數周，因為神經系統會逐漸習慣損傷所造成的差異
    ※若為數周以上長久持續不確定性的眩暈，須思考身心科問題
    ※需要注意病人的表達方式，有時病人表示的”長久”和”持續”，可能為「容易眩暈/頭暈」，是一種適應了反覆發作的表現，只要不是真的「持續保持在眩暈/頭暈的狀態」，仍然要考慮前庭系統的疾病
  2. 可以用發作的時間和型態做初步的分類
    - 若為短時間內急性的表現，須注意中風(stroke)和前庭神經炎(vestibular neuronitis)的可能
    - 若為自發性反覆發作，須注意前庭性偏頭痛(vestibular migraine)或Ménière's disease
    - 若為反覆姿勢性誘發的眩暈，則可能為良性陣發性姿勢性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)
    - 若為慢性持續性的頭暈，則需要考慮小腦共濟失調(cerebellar ataxia)或身心科問題
- 促發因子Provoking factors、Trigger
  1. 有些眩暈會自己發生，而有些眩暈則是會在特定的動作或環境變化時出現
    ※促發因子(provoking factors)是休息不動時大致沒有症狀，特定頭部動作才會引發頭暈；若休息不動時就有頭暈，而頭部動作會使頭暈更嚴重，這叫做加劇因子(exacerbating factors)，以下討論的是促發因子
  2. 這些動作包含：頭部姿勢改變、中耳壓力增加(如咳嗽、打噴嚏、腹部用力閉氣(Valsalva maneuvers))等
  3. 促發因子細節上的不同，很有可能就是診斷不同疾病的關鍵，以下舉位置改變造成的眩暈(positional vertigo)和姿勢改變造成的昏厥前表現(postural presyncope)為例
    - 此兩者都和病人的移動有關係，而且病人皆會抱怨從床上起來後會頭暈
    - 位置改變造成的眩暈(positional vertigo)起因於前庭系統，會因為但純頭部的位置改變而發作
    - 姿勢改變造成的昏厥前表現(postural presyncope)則是要有一定幅度的姿勢和位置變化才會發生，如從蹲下狀態快速站起、從躺著快速坐起
    - 理學檢查上可以請病人”平躺”在床上，接著請病人翻身或轉動頭部後仰臥看天花板，此時若會感到頭暈，則應為positional vertigo
      ※但是！若病人不會感到頭暈，只代表positional vertigo的可能性下降，不代表直接診斷postural presyncope！
- 加重因子Aggravating factors
  1. 所有的眩暈(vertigo)，都有共同的加重因子：移/轉動頭部
  2. 當快速的移動頭部卻不會頭暈時，其他成因的頭暈(dizziness)需要仔細檢查
周邊型與中樞型眩暈的伴隨症狀Associated symptoms in peripheral and central vertigo
請參考：http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/352802696