~Teachingcenter的醫學筆記~

鴉片類止痛藥物Opioid Analgesics

影響痛覺傳遞的物質
化學物質：來源

骨骼肌肉鬆弛劑

Skeletal Muscle Relaxants

可以一併參考
http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/353552897

頭暈 Dizziness

非特異性頭暈Nonspecific "Dizziness"

1. 也算是常見的頭暈情形，病人會抱怨頭很暈、輕飄飄的感覺，可能會有一點點旋轉或快昏倒的感覺，但是卻沒有vertigo般強烈或其他伴隨症狀，英文上可能會用giddiness (頭暈)來說明自己的不適感
2. 可能成因
   • 身心科的問題是非特異性頭暈的一個可能原因，大約有25%的非特異性頭暈病人有重度憂鬱症，又有另外25%的非特異性頭暈病人為焦慮症或恐慌症(也就是約有一半的病人有身心科病史)，除此之外的病人也多有身體症狀疾患(somatic symptom disorders, SSD)、酒精依賴、人格違常等問題
   • 有時纖維肌痛(fibromyalgia, FBM)除了疲勞、睡眠失調、腸胃症狀外，也會造成非特異性頭暈，此疾病目前成因不明，(西醫)目前也未有效的療法，替代療法則是不明
   • 有時過度換氣(hyperventilation)也是非特異性頭暈的成因
   • 陳舊性的頭部創傷、手術，雖急性問題已痊癒，但有時會有慢性非特異性頭暈的症狀，而前庭系統與神經學檢查皆無明顯異常，此類病患，鎮靜性用藥可能會有一些幫助
   • 一些神經鎮靜用藥、抗精神病用藥、抗癲癇用藥，在逐漸停藥的時候，也可能發生非特異性頭暈
3. 非特異性頭暈的患者，在確定無其他器質性病變後，才可以診斷，而在診斷後，則可以考慮心理治療(輔導)的方式以緩解症狀，同時合併紓壓放鬆技巧和前庭功能復健，在許多文獻中都有觀察到有助於減緩頭暈的症狀和不適

不平衡Disequilibrium

此處接續(1)說明眩暈(vertigo)的細節，第1.點其實應為第6.點

1. 周邊型眩暈疾病介紹
   • 良性陣發性姿勢性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)
     1. 最常見造成暈眩的原因，半規管的耳石(calcium debris)移位後異常沈積導致
     2. 反覆突然性發作，每次約數秒，不會耳痛耳鳴聽力喪失，症狀的發作與頭部姿勢的移動改變有關
     3. 輔助診斷的理學檢查：Dix-Hallpike maneuver
     4. 治療：耳石復位術(Epley maneuver)
        快速改變患者頭部動作與身體姿勢，藉由重力吸引，讓脫落的耳石引導到正確的位置，稱為耳石復位手法或，其步驟：
        • 患者取坐位，雙腿伸直，頭轉向患側45度，保持頭位
        • 迅速讓患者躺平，頭過水平在下去20~30度(extension 20~30˚)，保持此姿勢1~2分鐘
        • 再讓頭快速向健側轉90度，保持此姿勢1~2分鐘
        • 然後患者側臥到健側，保持此姿勢1~2分鐘
        • 最後保持著頭偏45度的姿勢緩慢坐起，維持坐姿30秒
        • 原理是讓漂浮在半規管的耳石借重力作用移向橢圓囊(utricle)，讓這些脫落顆粒不再刺激後半規管壺腹脊(cupula)，從而減輕眩暈(vertigo)
   • 前庭神經炎(vestibular neuritis)
     1. 又稱迷路炎、內耳炎、labyrinthitis、vestibular neuronitis
     2. 病毒感染後，尤其是感冒後，突然出現嚴重且持續的暈眩症，合併噁心嘔吐步態不穩，單次急性發作，症狀持續約1周，然後在6周內緩解
     3. 理學檢查上會發現，持續的眼震、步態不穩(往患側不穩，但通常還能走)
     4. 治療：症狀治療(止暈、止吐)、類固醇治療
     5. 快速擺頭試驗head thrust test (= head impulse test)異常當病人的頭快速的往患側轉時，病人會因為vestibulo-ocular reflex (VOR)受損，而產生調整性的跳視(re-fixation saccade)
        ※正常在快速擺頭時，應不影響對物體的注視
        

頭暈 Dizziness

什麼是頭暈？

1. 定義："Dizziness" is a nonspecific term often used by patients to describe an uncomfortable sensation of spinning around and losing one's balance.
   眩暈是一個常用於形容旋轉、失去平衡而感到不適的非特異性用詞
2. 常見的分類有以下：
   • 眩暈Vertigo
   • 非特異性頭暈Nonspecific "Dizziness"
   • 不平衡Disequilibrium
   • 昏厥前期Presyncope
3. 統計上有40%的病人為周邊型前庭系統功能失調(peripheral vestibular dysfunction)、有10%的病人為中樞腦幹型前庭路徑病灶(central brainstem vestibular lesion)、有15%的病人為身心科疾病造成(psychiatric disorder)、最後25%的病人則為其他成因(other problems)
   

​​​​​​​痛風性關節炎(gouty arthritis)

• 尿酸結晶堆積於關節，發炎反應導致皮膚軟組織紅腫熱痛，可能還伴隨輕微的發燒和白血球上升
• 好發於腳趾掌關節、腳踝和膝蓋，常見於酗酒、嗜食海鮮、有慢性腎臟病的男性
• 急性期可以使用NSAIDs、cholchicine和類固醇，急性期過後再做降尿酸治療

急性痛風性關節炎和蜂窩性組織炎比較Acute gouty arthritis vs Cellulitis

過年十大常見疾病-皮膚及軟組織感染 Skin and Soft Tissue Infections (SSTIs)
http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/352020527 
http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/352099118
http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/352151978 (抗生素使用)

過年十大常見疾病-皮膚及軟組織感染 Skin and Soft Tissue Infections (SSTIs)

(1) http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/352020527

(2) http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/352099118

過年十大常見疾病-皮膚及軟組織感染 Skin and Soft Tissue Infections (SSTIs) (1)

http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/352020527

皮膚及軟組織感染 Skin and Soft Tissue Infections (SSTIs) (2)

過年十大常見疾病-挫傷(瘀傷) Contusion (Bruise) (1)

http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/351953576

過年十大常見疾病-挫傷(瘀傷) Contusion (Bruise) (2)

http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/351953765

挫傷(瘀傷) Contusion (Bruise) (1)

良性攝護腺肥大Benign Prostatic Hyperplasia, BPH之藥物治療

BPH產生的機轉
= 病因目前尚未有定論

反應性病灶(組織增生)

1. 偽肉瘤性增生pseudosarcomatous fibromatosis：手術或外傷後造成的纖維母細胞極度活性增殖
2. 結節性筋膜炎nodular fasciitis：上肢較其他部位常見，生長快速，纖維母細胞增生、黏液樣背景
3. 骨化性肌炎myositis ossificans：好發於常運動的年輕人，多半是在外傷後發生，腫塊由外至內分為三層：
   1. Well-formed mineralized trabeculae that closely resemble cancellous bone
   2. Intermediate zone of osteoblasts with deposit ill-defined trabecular of woven bone
   3. Population of plump fibroblasts

纖維瘤病fibromatosis

良性腫瘤，具局部侵犯性，為浸潤的成熟纖維母細胞束狀增生

痛風及痛風性關節炎Gout and Gouty Arthritis

1. 血液中尿酸過多，堆積於組織產生肉芽腫性發炎(急性期為嗜中性球浸潤)導致，主要發生於30歲以上男性，好發於大腳趾蹠趾關節(85%)，然後由發作的關節下往上發生，夜間劇痛
2. 原發性：常見，與家族遺傳、高血脂、酗酒(阻礙尿酸排泄)有關
3. 續發性：
   1. 排出減少：慢性腎臟病
   2. 製造增加：腫瘤、白血病、多發性骨髓瘤
   3. 代謝異常：化硫過後、肝醣儲積症、Lesch-Nyhan syndrome (purine代謝異常)
4. 形態學：尿酸鈉(痛風石tophi)堆積於滑液膜(synovium)、軟骨、軟組織，誘發發炎反應，偏極光下呈現陰性針狀雙折光結晶
5. 合併症：
   1. 尿酸腎病變(urate nephropathy)：尿酸那沉澱於急尿管(medullary tubules then interstitium)，造成腎小管損害
   2. 腎結石(尿酸結石)：5~10%的痛風病人
6. 假性痛風(pseudogout)：為calcium pyrophosphate堆積造成，菱形結晶，又稱為chondrocalcinosis，磷酸鈣堆積於關節腔引發PMN傷害，好發於大於50歲、有關節外傷病史、副甲狀腺亢進、血鐵質沉積症的病人。目前無有效療法

盲腸闌尾疾病

建議同時參考：

急性闌尾炎臨床

http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/346609970

大腸癌相關表格

乳癌

建議同時參考：http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/350636384

非侵襲性乳癌Noninvasive (in situ) carcinoma

1. 乳管內原位癌(Ductal carcinoma in situ, DCIS)
   1. 有low, intermediate, high grade三種，以細胞惡性程度和有無壞死做區分，有壞死至少為intermediate grade
   2. 型態有comedo(最惡性)、solid、cribriform、papillary、micropapillary(多發型)
2. 小葉狀原位癌(Lobular carcinoma in situ, LCIS)
   1. 容易雙側及多發，與DCIS相比，細胞型態惡性度較低
   2. 會把腺泡(acini)充滿並且撐大
   3. 顯微鏡下可以看到signet ring cells，染色E-cadherin(-)
   4. 以下表格節錄自：http://www.tccf.org.tw/old/qa/2003_1205_3.htm

乳癌Breast Cancer危險因子、分類與預後

1. 危險因子
   1. 遺傳(BRCA1 17q21 and BRCA2 13q12、p53、CHEK2)
   2. 對側乳癌、子宮內膜癌
   3. Hormone replacement therapy (HRT)，若有使用動情激素，風險為未使用者的1.2~1.7倍，同時使用黃體素風險更高
      ※不過目前也有不少論點認為荷爾蒙”不會增加”乳癌風險，觀望中
   4. 使用避孕藥，無有效的統計數據，是從荷爾蒙增加風險推論而來
   5. 肥胖，尤其是在停經後女性，肥胖者的乳癌風險大增
   6. 未生產或低產次，另外，哺乳可以降低乳癌風險
   7. 初經早、停經晚
   8. 放射線、酒精或其他藥物濫用
2. BRCA基因
   1. BRCA1的危險性較高，較年輕就可能出現乳癌(40~50歲)，80歲時約有70%的BRCA1會發生乳癌。BRCA2則較老
   2. BRCA1和BRCA2都是抑癌基因，有修復DNA的功能
   3. 在非家族性遺傳乳癌的病人上很少見(<5%)
   4. BRCA1所造成的乳癌，medullary型的比例較高，分化也較差，而DCIS的比例則較低。BRCA2無特殊好發的乳癌型態
   5. BRCA1也和卵巢癌有關、BRCA2和男性乳癌有關
3. 其他相關基因
   1. CHEK2突變：無法啟動BRCA1，導致DNA無法修復
   2. 基因p53突變：Li-Fraumeni syndrome
      ※李-佛美尼症候群(Li-Fraumeni syndrome)：自體顯性遺傳疾病，p53基因突變，導致有極高機率罹患各種腫瘤與癌症。特徵有早發性的癌症(小於45歲)、同時多種部位癌症或肉瘤
   3. PTEN突變或loss of heterozygosity：Cowden syndrome
      

腎臟腫瘤 Renal tumor

1. 良性
   1. Papillary adenoma，皮質腫瘤，大多小於0.5公分，雖大多為良性，但需視為有惡性可能(小於1cm良性、1~3公分可能惡性、大於3公分即可能為惡性乳突腺癌)
   2. Angiomyolipoma，大且容易出血造成各種臨床症狀，由不同成份的血管、肌肉、脂肪三種組織所組成，HMB45+，好發於tuberous sclerosis病患(25~50%)
   3. Oncocytoma，型態類似chromophobe RCC，腫瘤大、桃心木紅，細胞內堆積粒腺體，由集尿管intercalated cells長出
2. 惡性腎細胞癌renal cell carcinoma
   1. 典型症狀有三：血尿、腹背痛、腹部腫塊
   2. 危險因子：吸菸、肥胖、高血壓、重金屬、洗腎、tuberous sclerosis
   3. 家族性：(1)von Hippel-Lindau syndrome，雙側多發囊腫及RCC，VHL基因突變；(2)家族性clear cell carcinoma，也是VHL基因或相關基因病變造成；(3)家族性papillary carcinoma，trisomy 7(流產或鑲嵌細胞)及MET基因突變
      ※VHL基因為tumor suppressor基因、MET基因為oncogene
   4. 空亮細胞型(clear cell)，占70~80%，來源為近端腎小管上皮細胞，細胞質成空亮或顆粒狀，腫瘤成斑駁黃色，常有壞死出血及囊狀變性，95%偶發性，可能和VHL基因有關(3p25.3，一側deletion或非平衡性translocation，另一側mutation或hypermethylation)，VHL蛋白為ubiquitin ligase complex之一員，其target蛋白有HIF (hypoxia-induced factor)及IGF1 (insulin-like growth factor 1)，若VHL喪失功能，HIF和IGF1或過度活化
   5. 乳突型(papillary)，占10~15%，好發於長期洗腎病患(透析囊狀病變最常併發之癌症)，常為多發性，來源為遠曲小管上皮，也容易出現血囊狀變化，腫瘤成乳突狀併foamy細胞，偶發型與trisomy 7,16,17 (鑲嵌細胞) and 45X有關，突變活化MET基因，或和t(X;1)有關，MET蛋白為肝細胞生長因子(hepatocyte growth factor, HGF)有關
   6. 厭色性(chromophobe)，占約5%，來源為集尿管intercalated cells，腫瘤細胞邊緣明顯，核周圍呈空白狀(halo)，與多發染色體缺失、extreme hypodiploidy有關，預後較好
   7. 集尿管癌(collecting duct cancer)，占小於1%，在腎髓質，無固定模式的多發性染色體缺失，預後差
   8. 腎臟惡性腫瘤(尤其是clear cell carcinoma)，常會伴隨paraneoplastic syndrome，如紅血球增生、高血鈣、高血壓、類澱粉沉積等
   9. 腎臟惡性腫瘤也容易侵犯腎靜脈，甚至影響到右心，容易轉移至肺臟、骨骼、甲狀腺和骨盆淋巴結，若外觀已呈現肉瘤樣變化，則預後差
3. 其他
   1. 移行(泌尿)上皮癌好發腎盂，可為多發性，50%伴有膀胱癌
   2. Wilm’s tumor為nephroblastoma
   3. 若長期反覆結石性發炎，可能會誘發罕見的renal squamous cell carcinoma

一些頸部疾病整理

• 鰓裂囊腫(branchial cleft cyst)(= branchial sinus)
  • 位於頸部前側方(sternocleidomastoid之前)，來源為殘存的咽裂(remnants of the pharyngeal cleft)或是在頸部淋巴結內異生的唾腺組織，以第二和第三咽裂和咽弓的異常最為常見。
  • 腮裂囊腫占約兒童頸部腫塊成因20%
  • 成因為第一咽裂發育異常，或第二咽弓沒有完全覆蓋第三和第四咽弓等原因，造成頸竇(cervical sinus)沒有消失
  • 型態為2~5公分直徑大小的囊腫，覆蓋鱗狀或偽復層柱狀上皮，也可以向外至皮膚或向內至咽喉形成瘻管
  • 上皮下有豐富的淋巴組織浸潤，也常有germinal centers，故又可稱為lymphoepithelial cyst 
  • 第一鰓裂囊腫，占約1~8%，通常位於下頷與耳翼(pinna)的交角前後(inferior mandible at the angle or just below the earlobe)、外耳聽道或是耳下腺附近
  • 第二~四鰓裂囊腫則通常在下頷角的正下方或沿著胸鎖乳突肌前緣出現，其中第二鰓裂囊腫的發育異常占92~99%
    ※咽溝 = 咽裂 = pharyngeal groove = pharyngeal cleft = branchial groove = branchial cleft
• 甲狀舌管囊腫(thyroglossal duct cyst)
  • 沿著甲狀腺的發育途徑：foramen cecum → 前頸部
  • 囊腫覆蓋上皮為鱗狀或偽復層柱狀上皮，甚至是中間的過渡型態
  • 上皮下可見甲狀腺組織伴隨慢性發炎，切除若不完全會再發，但惡性變化十分罕見
  • 切除術式為Sistrunk procedure
• 副神經節瘤(paraganglioma, carotid body tumor)
  • 神經內分泌瘤，50~60歲好發，單一且以偶發為主，若為MEN II則會有家族性病史，且為雙側多發性腫瘤
  • Paravertebral paraganglia (aorticosympathetic，如organs of Zuckerkandl或膀胱)：為交感神經系統，chromaffin細胞，會釋放catecholamine (50%)
  • Aorticopulmonary chain paraganglia of head and neck (branchiomeric and intravagal)：包括carotid bodies、ganglion nodosum of vagus nerve等，為副交感神經系統，非chromaffin細胞，不分泌catecholamine，以分泌amine類為主。Chemodectomas指具偵測氧氣或二氧化碳濃度的細胞，所長出的腫瘤
  • 形態學：Zellballen (細胞團塊，為腫瘤細胞，型態一致，核仁不明顯) + delicate fibrovascular stroma (支撐細胞或組織，有S-100 + sustentacular cell圍繞)
  • 大部分為良性，但可能轉移或廣泛性浸潤，單獨組織型態無法判斷其腫瘤行為