~Teachingcenter的醫學筆記~

1. 下列那一種醫療從業人員可以為病患進行鎮靜止痛（sedation/analgesia）？
   1. 麻醉醫師
   2. 醫師經適當教育訓練及認證後
   3. 護理人員或技術人員在經認證合格的醫師督導情況下，可以協助進行
   

1. 有關血管導管置入時的皮膚消毒注意事項,下列何者錯誤?

1. 可選用2% chlorhexidine alcoholic solution(禁忌者除外)

2. 可選用10%Povidone-Iodine Alcoholic Solution(禁忌者除外)

3. 消毒液塗擦後等待30秒即完成消毒,不需等待完全乾燥

溶血會造成下列何種影響?

1. 鉀的濃度值升高

2. 游離鈣的濃度值降低

3. 如果病人患有低鉀血症時，可能會誤判為正常

平衡覺與聽覺的比較  ※兩者皆位於內耳

日期：108-01-30 資料來源：行政院消費者保護處(下稱行政院消保處)
https://www.ey.gov.tw/Page/F7408A6FCA4B0A8A/1e5c87f3-2c31-41ff-a359-e8e12258f1f5?fbclid=IwAR1zGcVLhJp1t6fSbkz6wjh4GSeD5pzll6xo1dfJMEv8iAzMhDHdQo4Gg-c

截至目前為止，本次查核結果品質不符合國家標準之口罩， 17件中15件已下架或改標，2件改正中；標示不符合商品標示法或藥事法規定之口罩，22件中21件已改善完成，1件改正中。
查核結果提報行政院消費者保護會第59次會議，決議請經濟部及衛生福利部針對所轄之一般口罩或醫用口罩，依消費者保護法輔導業者善盡正確標示的義務與督導地方政府對市售防霾(PM2.5)口罩業者加強宣導。

以下內容取自疫情報導民國91年7月25日

狂犬病rabies

不同情況所採取之預防措施

若動物未經挑釁就咬人、未捕捉到動物、且當地該種動物是有狂犬病的情況下，應接種免疫球蛋白及疫苗。

以下內容取自疫情報導民國91年7月25日

狂犬病rabies

公共衛生上的預防措施

1. 貓狗的管理
   • 在流行地區的貓、狗均應登記、領照、管理及定期接種狂犬病疫苗，必要時可捕殺無主或走失之貓、狗
   • 對飼養寵物的人應加強教育狂犬病的危險性，任何種類的動物，不論是家畜或野生動物生病或出現怪異現象也許是危險的，切勿揀拾或處理
   • 對於這類動物或咬人的動物，則必須報告警察當局或當地家畜衛生單位
   • 繫留及觀察這些動物是狂犬病的防治措施之一
   • 野生動物不可做寵物飼養
   • 若無法實施犬隻管理，則重覆實施大規模犬隻疫苗接種數次，也有效果
2. 對動物採取主動疫情監視
   • 與家畜接觸過的野生動物或懷疑有狂犬病的家畜，實驗室必須有檢測螢光抗體的能力
   • 教育醫師、獸醫師、動物防治工作人員具有診斷狂犬病能力。
3. 咬人的貓、狗
   • 必須繫留並觀察10天（無主之貓、狗，則可立即安樂死，並以螢光法檢查）
   • 貓、狗若懷疑有任何狂犬病的跡象，則必須實施安樂死並檢測是否為狂犬病
   • 如罹患狂犬病，通常在4-7天內會有病徵性的變化，如行為改變，興奮或麻痺，而後死亡
   • 所有咬人的野生動物，必須立即安樂死，檢測腦部組織是否有狂犬病毒存在
   • 若咬人的動物行為正常，或為稀有（瀕臨絕種）動物或動物園動物，則應接種疫苗後再釋放，對動物檢疫3~12週。對輸入動物應進行檢疫，檢疫觀察期間至少要6個月。
4. 動物檢體
   • 將動物完整的頭，以冷藏（非冷凍）的方式送達實驗室（如淡水家畜試驗所）
   • 以螢光抗體法檢測狂犬病病毒抗原
   • 如無法檢驗，則改以顯微鏡檢查Negri小體之存在，及以老鼠之腦內接種，分離狂犬病病毒。
5. 被已知患有狂犬病的動物咬過的貓、狗
   • 應立即安樂死
   • 若選擇監測，則需在獸醫師的監控下，將動物關在安全的籠子裏，至少六個月，釋放前30天應接種狂犬病疫苗
   • 若曾接種過狂犬病疫苗，則再接種，並繫留45天。
6. 減毒或基因工程所製成的口服疫苗食餌，空投到野生動物窩裏，在歐洲及加拿大發揮效果，減少狐群的狂犬病。
7. 與野生動物保育單位合作，降低露營區或人類居所附近，狐、臭鼬鼠、浣熊、及其他森林型狂犬病的宿主數量。
   

以下內容取自疫情報導民國91年7月25日

狂犬病rabies

治療

發病後並無有效的特異性治療方法只能實施對症療法（如抑制興奮狀態及抑制喉嚨痙攣）。在1980年代曾經嚐試用干擾素治療但都失敗。被罹患動物咬傷時是否有必要接種疫苗，視被咬傷的發生地區、動物種類及咬傷程度而定，其判斷及治療準則如下表

以下內容取自疫情報導民國91年7月25日

狂犬病rabies

好發時期：全年

病原體：狂犬病毒，rabies virus

下呼吸道感染 Lower Respiratory Tract Infection

下呼吸道感染的治療

1. 一般不會給予止咳藥物，最多給予含有桔梗萃取物(platycodon extract)的cough mixture潤喉減緩呼吸道的敏感
2. 病毒性肺炎、氣管炎、支氣管炎
   • 流感病毒會給予克流感等抗流感病毒藥物，其他病毒感染以支持性療法為主
   • 有時可以使用支氣管擴張劑(原本用與治療氣喘的藥物)，幫助支氣管擴張以助排除痰液，例如：吸入型(ipratropium、salbutamol、turbutaline)、口服(salbutamol，商品名ventolin)
   • 退燒化痰藥則可以參考：http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/351918359
   • 多喝水、多休息，並且保持吸入空氣的溫度與濕度，才是康復最重要的因素
3. 細菌性肺炎
   • 症狀治療部分同病毒性肺炎
   • 抗生素的選用須依照臨床症狀、治療反應及培養菌株作調整，通常沒有合併症的肺炎，會持續使用抗生素直至退燒後48小時，或以10~14天的抗生素治療為一個療程
   • 經驗性抗生素治療2~3天後，若症狀未改善或惡化，需考慮是否發生合併症，如胸水、膿胸、肺膿瘍、支氣管擴張症、肺纖維化、腦膜炎、心內膜炎、心包膜炎、關節炎與骨髓炎等，故每日的理學檢查與問診十分重要
   • 常用的抗生素包括有青黴素類(penicillins)及頭孢子菌素類(cephalosporins)抗生素，若懷疑有非典型致病菌感染，則會使用巨環類(macrolides)、四環黴素類(tetracyclines)或氟奎諾酮類(fluoroquinolones)
     1. 青黴素類(penicillin)：安蒙西林(amoxicillin)、安滅菌(augmentin)
     2. 頭孢子菌素(cephalosporins)：喜華(cefuroxime)、喜復黴素(cefixime)、協復鼎(ceftibuten)
     3. 巨環內脂類(macrolides)：開羅理黴素(clarithromycin)、日舒(azithromycin)
     4. 四環黴素類(tetracyclines)：多喜黴素(doxycycline)
     5. 氟喹諾酮類(fluoroquinolones)：可樂必妥(levofloxacin)、速博新(ciprofloxacin)、威洛速(moxifloxacin)
4. 黴菌性肺炎
   • 評估是否過度使用抗生素，適時停用
   • 曾接受器官移植的病人(使用抗免疫製劑中)：fluconazole 400mg QD或lipid formulation amphotericin B (LFAmB) 1~2mg/kg QD使用7~14天
   • 加護病房中的病人(曾長期使用抗生素)：fluconazole 400mg QD至改善
   • 化療病人(中性球低下)：fluconazole 400mg QD或posaconazole 200mg TID或caspofungin 50mg QD或itraconazole 200mg BID直至改善
   • 骨髓移植患者(中性球低下)：fluconazole 400mg QD或posaconazole 200mg TID或micafungin 50mg QD直至改善
   • 抗黴菌製劑都有不小的負作用，一般是使用2~4天症狀有明顯改善時停用，重點在於造成黴菌感染的成因

下呼吸道感染的預防

下呼吸道感染 Lower Respiratory Tract Infection

細菌性肺炎

1. 過去常見的細菌性肺炎為肺炎鏈球菌(Streptococcus pneumoniae)、流感嗜血桿菌(Haemophilus influenzae)、金黃色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)、克雷伯氏肺炎菌(Klebsiella pneumoniae)
2. 但現在黴漿菌(Mycoplasma)、披衣菌(Chlamydia)、退伍軍人桿菌(Legionella)有逐年變多的趨勢
   ※非典型肺炎(atypical pneumonia)常見致病菌：Chlamydophila pneumoniae、Chlamydophila psittaci、Coxiella burnetii、Francisella tularensis、Legionella pneumophila、Mycoplasma pneumoniae
3. 兩種病菌或兩種以上的混合感染比率約佔社區肺炎病人的13~16%
4. 肺炎常見致病原與其發生率

下呼吸道感染 Lower Respiratory Tract Infection

什麼是下呼吸道感染？

1. Definition of lower respiratory tract: trachea, bronchi and lungs (bronchioles and alveoli) (bronchi和bronchus以及alveoli和alveola互為單複數形)
   下呼吸道包括氣管、支氣管及肺臟(細支氣管和肺泡)
2. 下呼吸道的感染包括氣管炎、支氣管炎及肺炎
   • 氣管炎與支氣管炎大部分為病毒感染所引起
   • 肺炎的可能致病原為細菌、黴菌、病毒(流感或非流感病毒皆有可能)
3. 常見的症狀為發燒(發冷、寒顫、忽冷忽熱)和咳嗽(但隨胸骨後方疼痛、黃綠褐色濃痰)，有時會有喘(上氣不接下氣)、疲倦嗜睡、呼吸疼痛(劇烈咳嗽後)等不適感
4. 社區型肺炎好發危險族群
   • 大於 65 歲成人或小於 2 歲的幼兒
   • 有抽菸習慣或抽菸史的病人
   • 潛在肺部疾病病人，如：氣喘、慢性阻塞性肺病、肺部纖維化
   • 免疫力低下病人，如：後天免疫缺乏症候群、接受器官移植使用抗排斥藥物、長期使用類固醇等
   • 年齡 > 65 歲、腫瘤、腦中風、或慢性心臟、肝臟、腎臟疾病、糖尿病、酗酒
5. 肺炎的診斷：
   • 胸腔X光影像中肺部出現浸潤現象是診斷肺炎的「黃金標準」
   • 但！如果每個病人都要看到有X光影像中的浸潤，「才能診斷」肺炎的話，這個想法(thinking process)就錯了，出現清晰可見的浸潤，就代表有一定的嚴重程度了，何況還有不一定會有明顯浸潤的非典型肺炎
   • 有發燒、濃痰等主訴，並且胸部理學檢查中，聽診有rhonchi或crackles (乾囉音(連續音)、濕囉音)，就可以高度懷疑(甚至直接診斷)肺炎了，至少絕對不要忘了下呼吸道感染
6. 肺炎住院標準
   • 科博-65 (CURB-65)
     1. Consciousness：
        • 為有意識改變 0分
        • 有新發生的意識狀態混亂 1分
     2. Urea nitrogen (血清尿氮素 = Blood urea nitrogen, BUN)
        • 血清尿氮素小於20 mg/dL 得0分
        • 血清尿氮素大於20mg/dL 得1分
     3. Respiratory rate
        • 呼吸速率小於每分鐘30下 0分
        • 呼吸速率大於每分鐘30下 1分
     4. Blood pressure
        • 血壓正常 0分
        • 血壓下降(收縮壓小於90mmHg或舒張壓小於60mmHg) 1分
     5. 65
        • 年紀小於65歲 0分
        • 年紀大於65歲 1分
     6. 得分
        • 0~1分者適合門診治療
        • 2分，應住院治療及觀察
     7. 3~5分，應入住加護病房治療
   • 肺炎嚴重性評估量表(Pneumonia severity index, PSI)

嘔心嘔吐 Nausea and Vomiting

什麼是噁心嘔吐？

1. 定義：Nausea, the unpleasant sensation of being about to vomit. Vomiting, the forceful expulsion of gastric contents.
   噁心就是嘔吐前的不適感，而嘔吐就是用力地將胃裡的東西排出
2. 與其說是一個疾病，比較是一個症狀，或稱為到急診或門診的常見原因
3. 與噁心嘔吐有關的構造
   • 嘔吐中樞(emetic center)
     1. 位於延髓外側的reticular formation，嘔吐反應經由CN VIII前庭耳蝸神經、CN X迷走神經、孤立徑核(nucleus tractus solitarius (NTS))的傳遞
     2. 主要是因serotonin 5-HT3 receptor和dopamine (D2) receptor受刺激而嘔吐
     3. 另外muscarinic M1、histamine H1、neurokinin 1 (NK1)也是常見參與噁心嘔吐的相關受器
   • 訊號刺激來源
     1. 化學受器觸發區(Chemoreceptor trigger zone (CTZ))或稱area postrema，位於第四腦室(4th ventricle)尾端、血腦屏障BBB外側
     2. 前庭系統(vestibular system)主要和動暈症有關
     3. 腸胃道(G-I tract)，經由外在的腸道迷走神經(extrinsic intestinal vagal n.)和脊傳入神經(spinal afferent n.)傳到嘔吐中樞，刺激物主要為感染、毒素、有害物質
     4. 直接來自中樞神經系統，主要與精神疾病、心理壓力有關
     5. 其他可能的訊號刺激來源包含：咽喉、腹膜、膽道
4. 常見的成因分類：
   • 中樞神經性
   • (耳)前庭性
   • 內分泌性
   • 醫源性
   • 阻塞性
   • 胃食道逆流
   • 感染、發炎造成
   • 毒素、有害物質造成

ABCD2與缺暫性缺血中風(Transient Ischemic Attack)

ABCD2評分是一個常用於評詁短暫性缺血中風(transient ischemic attack, TIA)病人兩天內再次中風機會的評分工具

評分細節包括

• A. Age 若年紀大於60歲得1分
• B. Blood pressure 血壓高於140/90 mmHg得1分
• C. Clinical features 臨床症狀
  1. 半身無力得2分
  2. 言語不清得1分
• D. Duration of stroke 中風時間
  1. 大於60分鐘得2分
  2. 10~59分鐘得1分
• D. Diabetes 有糖尿得1分

周邊型與中樞型眩暈的伴隨症狀Associated symptoms in peripheral and central vertigo

不明熱 Fever of Unknown Origin (FUO)

FUO的處理、治療

1. 發燒是好是壞？
   • 適度發燒可以提升代謝能力、增進免疫系統的防衛能力，生病時的發燒，是一種保護身體的機制，目的在加強我們對於疾病的抵抗力
   • 然而體溫的上升，會增加氧氣消耗量、二氧化碳製造量與心臟輸出量，這些對於健康的人影響很有限，通常就是感到身體不適，但患有嚴重心肺疾病、嚴重貧血、糖尿病等潛在問題時，則可能無法承受這些多餘的負擔
   • 此外，有些兒童因為體質因素，在6個月至6歲間可能因為發燒而導致熱性痙攣
   • 攝氏41度以下的發燒不會對病人腦部或其他器官造成直接傷害，極度高燒有時會使意識出現程度不等的異常
   • 常聽到的發燒把腦子燒壞的事例，是因為合併有腦炎、腦膜炎等疾病，所以才嚴重影響腦部組織
2. 該不該退燒？
   • 使用退燒藥會壓抑免疫反應，過度的退燒也會使免疫能力無法發揮最高效能，所以在動物實驗中用大量退燒藥反而會增加敗血症的死亡率
   • 退燒有時會掩蓋掉疾病的嚴重性，或使某些症狀無法顯現，使家屬、治療者失去對某些嚴重疾病的警覺
   • 體溫的高度對於是否要退燒，並不是一個唯一的指標，而是在有以下症狀或情形時，建議退燒：
     1. 慢性肺病、呼吸窘迫症候群
     2. 併發心臟衰竭之心臟病或發紺性心臟病
     3. 貧血
     4. 糖尿病與其他代謝異常
     5. 曾有熱性痙攣或曾有癲癇發作的患者
     6. 孕婦
     7. 其他因為發燒而有不適症狀(如寒顫、頭昏頭痛、盜汗等)
     8. 體溫攝氏40度以上
   • 若兒童發燒合併有以下情形，建議掛急診或盡速尋求協助：
     1. 小朋友沒有反應、癲癇、無意識流口水、無法行走、向前傾倒或跛行
     2. 呼吸困難
     3. 嘴唇、舌頭、指甲發紺
     4. 頭頂囟門鼓起或凹陷
     5. 頸部僵直、嚴重頭痛、嚴重腹痛
     6. 皮膚上有新出現的瘀青或紫斑
     7. 拒絕進食和飲水
     8. 無法安撫的不停哭鬧和焦躁不安
     9. 體溫攝氏40度以上
   • 若兒童發燒合併有以下情形，應該去看醫生：
     1. 小於三個月大的嬰兒
     2. 發燒三天以上或反覆漸歇性發燒五天以上
     3. 腹瀉兩天以上且似乎越來越嚴重
     4. 嘔吐一天以上
     5. 有脫水的跡象(尿量變少、哭無淚、反應遲鈍)
     6. 喉嚨痛、鼻子痛、耳朵痛、排尿疼痛
3. 怎麼退燒？(非藥物)
   • 請勿使用酒精擦澡退燒！
     因為酒精快速揮發散熱會引起表層血管急速收縮，且酒精如不慎讓小孩吸入會有中毒之虞，反而有礙散熱，所以不應作為退燒之用
   • 貼於皮膚表面的散熱貼片、溫水拭浴都是居家有效的退燒方法
   • 冰枕、低溫毯也是可以「短時間」使用，而且若病人感到寒冷或不適，則應停止
   • 長時間或反覆發燒會增加排汗和體內水分流失，適度的補充水分和電解質十分重要，若因身體不適無法進食，則需要點滴加以補充
   • 不要為了退燒而特別叫醒正在睡覺的病人，除非懷疑是昏迷或意識不清
4. 怎麼退燒？(藥物)
   • Acetaminophen、Ibuprofen、Diclofenac、Aspirin可以先參考http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/351918359
   • 萘普生(Naproxen)
     1. 主要作為止痛使用，每日375~750mg，分兩次或三次使用
     2. 一般不會使用於退燒，但如果是懷疑腫瘤造成的發燒(tumor fever)，則有重要的naproxen test可以考慮
     3. Naproxen test的做法
        • 給予發燒病人Naproxen 500mg BID，連著兩天共四個劑量
          

不明熱 Fever of Unknown Origin (FUO)

診斷為FUO後的後續檢查

1. 思考方向
   • 不論懷疑是何類的FUO，都要先排除假燒(fictitious fever)！紀錄錯誤的假燒、人為目的上的假燒、儀器造成的假燒等
   • 再考慮相對難診斷的心內膜炎、肺外結核病、及藥物反應
   • 接下來肉芽腫疾病、血管栓塞(肺栓塞)也是不易診斷的FUO
   • 然而在有經驗的醫師手下徹底檢查過後，依然是FUO，其實即使換醫師也非常難找出病因，有時候只能等待病況演變、重複檢查、反覆思考其中可能漏掉的環節
2. 詐病(假燒) Factitious fever
   • 因為社會經濟、保險需求、人際關係等問題，假燒在FUO有一定的比例，尤其是此病人完整FUO的診斷不是由自己一手確立，而是由病人口述或他院紀錄得到的FUO診斷時，更需要提高警覺
   • 雖然假燒不容易有身體和生命的危險，但是過度治療、被懷疑協助詐領保險等問題，還是應該極力避免，確實地記錄發燒情形，十分重要
   • 當FUO的發燒合併以下紀錄或情況時，須提高警覺可能為假燒
     1. 病人高燒但卻沒有合併心跳變快、發汗、疲倦、身體不適等生理變化
     2. 發燒後很快就退燒(rapid defervescence)，尤其是未給予治療也很快退燒
     3. 體溫曲線缺乏正常的日夜變化
     4. 過於異常的高熱(extreme hyperpyrexia)且與臨床表現不相符
     5. 當發燒的紀錄都是來自於病人或病人關係人，而醫護人員或是較準的肛溫測量時都未發燒
3. 病史詢問History taking
   • 過去病史(past medical history)
     1. 尤其需確認可能會降低抵抗力、免疫力的疾病，例如：肺、腎、肝、糖尿病、癌症(化療、放射線治療)等，有以上疾病者，尤其有過化療、放射治療的病人，感染時white blood cell count (WBC)不一定會升高，導致誤判
     2. 是否長期使用類固醇、NSAIDs？尤其在台灣聽到關節痛腰痛，而自己使用黑藥丸、紅藥丸、草藥類等的病人，此些非正規的藥物，可能含有類固醇或NSAIDs，會影響實驗室檢驗與發燒的形態
     3. 曾經住院(安養院)嗎？為什麼住院？住多久？住哪裡？
     4. 有沒有使用抗生素？有沒有在診所拿藥？有藥單嗎？因為有時候診所會開免費的抗生素以求療效，雲端藥歷也不一定查的到…
     5. 有沒有動過手術？什麼手術？多久了？有沒有放東西在身體裡？半年內植入的異物容易受感染！
     6. 懷孕的可能性？體溫會較高，且用藥的要求較嚴格
     7. 過敏史？對什麼過敏？什麼樣的過敏反應？怎麼發生？(食物、接觸、吸入？)
   • 個人史(personal history)
     1. 飲食嗜好？煙、酒、檳榔、生食、生飲、違禁藥物使用？
     2. 教育水準？宗教習俗？
     3. 與自然環境有關的活動？海、河、湖水內游泳？
     4. 疫苗接種？
     5. TOCC？(TOCC = Travel、Occupation、Contact、Cluster)至少要問半年內
   • 家族史(family history)
     1. 和誰一起住？婚姻、子女？外傭？共同居住成員的TOCC也要詢問清楚，也常會有子女喜歡出國玩，或外傭帶來非本地的鄉土病
     2. 兄弟姊妹、父母、父母的兄弟姊妹有沒有生什麼病？癌症、肝病、自體免疫疾病、關節炎、慢性病或其他家族遺傳性疾病？
     3. 性生活及型態、性伴侶數目？
   • 旅遊史(travel history)
     1. 何處、多久、飲食、住宿(當地常見的傳染病？)
     2. 旅伴的健康狀態？現在是否仍健康？
   • 接觸史(contacts)
     1. 寵物的疫苗接種？(寵物是否由獸醫檢查過？是否有跳蚤壁蝨？)
     2. 野生動物、鳥(野生動物？窗外的野鳥？)
     3. 牧場(動物糞便的接觸？)、蝙蝠洞？
4. 身體檢查Physical examination
   • 記錄病患確實發燒，並不是詐病(假燒factitious fever)
   • 發燒的形態(fever pattern)是否間歇性的(intermittent)、持續性的(continuous)、週期性的（recurrent），詳細可參考http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/71192703
   • 每天仔細檢查病人，特別注意皮膚新病變，建議全部脫光檢查！魔鬼時常藏於你我所有醫療人員的疏忽！
   • 從頭髮到腳趾甲的理學檢查
   • 另外須注意各種局部症狀，關節變化、心音變化、呼吸音(胸腔理學檢查)、腹部是否壓痛、淋巴腺大小、眼底變化、神經學病變
5. 實驗室檢驗Laboratory examination
   • Complete blood count (CBC) 及blood smear的顯微鏡檢查
     1. 看hemoglobin (Hgb)、hematocrit (Hct)，是否有貧血，合併分析mean corpuscular volume (MCV)、mean corpuscular hemoglobin (MCH)以確認原因，原因未明的貧血要注意，並且深入檢查
     2. 發燒與貧血：
        • 感染超過一、兩週，就會開始貧血，是MCH、MCV都正常的normochromic normocytic anemia
        • 慢性失血(缺鐵性貧血)、鉛中毒、地中海型貧血時會有hypochromic microcytic anemia
     3. WBC是否增高？是有否left shift？奇怪的白血球？
        • 通常細菌性感染時WBC增加，又會有left shift
        • 使用類固醇時也可能有如此現象，病史需確認
        • 急性病毒性感染(例如流行性感冒)偶爾會有WBC遽升，此時會分不出是否為嚴重細菌性感染
        • 曾經接受過放射線治療的病患，不一定會有leukocytosis，須注意
        • 藥物反應而發燒時，WBC通常會低於四千、三千。
        • 血中出現白血球芽細胞(leukocyte blast cell)時就要考慮白血病，而白血病的preleukemic phase或aleukemia時白血球反而會減少。
        • 淋巴球數絕對值增加，或有atypical lymphocytes出現，就考慮herpes viruses感染，而HIV新感染三、四週後的急性期，也會有herpes感染相同的症候
     4. 血小板在慢性長期感染時會增加，在有嚴重感染而發生disseminated intravascular coagulation (DIC)時降低
   • 血清生化檢驗(Serum chemistry)
     1. 肝腎功能
     2. lactic dehydrogenase (LDH)可以看出是否有淋巴腺腫大。甲狀腺機能檢查也很重要
     3. C-reactive protein (CRP)、ESR追蹤感染或發炎嚴重程度
   • 細菌、黴菌培養
     1. 血液、尿液、痰、糞便、膿液的培養
     2. 其他各種體液(pleural effusion、ascites、CSF)、骨髓、淋巴腺
     3. 血液培養次數超過六次時，陽性結果的可能性大減
     4. 正在使用抗生素的病患，血液培養容易沒有結果人懷疑
     5. 感染性心內膜炎時血液培養陽性結果的高達85-95%
        而Culture-negative endocarditis常常是因為使用抗生素的關係，停藥幾天再做細菌培養三次，常常會長出細菌
     6. 膿、痰、CSF的格蘭染色非常有用，可以快速決定抗生素的使用
   • 懷疑malaria、filariasis及螺璇菌感染時，可在抹片中找到菌體，但要重複檢查血液
   • 尿液檢查(Urinalysis)
     1. 可排除泌尿道感染及腫瘤。但輸尿管完全阻塞時，尿中不一定能看出白血球或細菌
     2. 正常尿液中可能有atypical mycobacterium (Mycobacterium smegmatis，恥垢分枝桿菌)，因此尿液沈澱之耐酸染色結果，不能用來判斷是否有泌尿道結核菌感染。
   • 血清學檢查
     1. 用血清抗體價位(titer)的升值作確實診斷，是要抗體價位在十天、兩週內增加四倍以上
     2. 因此謹慎的醫師會在病患住院時多採取一支血清，冰凍儲存，以便以後需要時作為比較血清抗體價位之用
     3. 驗出病原的IgM抗體時，也可以做為新近感染之證據
     4. 常用於血清學檢驗的感染疾病：Brucellosis, CMV (cytomegalovirus), infection, infectious mononucleosis, HIV infection, amebiasis, toxoplasmosis, and chlamydial diseases等可以用血清抗體診斷
     5. 常用於血清學檢驗的自體免疫疾病：Systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis, thyroiditis, hyperthyroidism, giant cell arteritis (GCA), polymyalgia rheumatica (PMR)等，此類疾病有時要合併檢驗erythrocyte sedimentation rate (ESR)、antinuclear antibody(ANA)、甲狀腺素，懷疑GCA、PMR時ESR都會高於60
   • 淋巴結切片檢查
     1. 頸部檢查有淋巴腺腫時還要考慮
     2. 例如Kikuchi(-Fujimoto) disease，要biopsy、病理檢查
6. 影像檢查Imaging studies
   • 不一定有幫助，而且沒幫助的可能性還不低
   • 但個人認為，只要下了FUO的診斷，影像檢查是不可少的，畢竟他是茫茫未知中的一個可能性
   • 其中常用的有CXR (chest X-ray)、腹部超音波檢查(Abdominal ultrasonography)
   • 斷層掃瞄(CT scanning)、核磁共振(MRI)的進步，讓剖腹探查的重要性就沒有有這麼高了
   • MRI對於骨髓炎(osteomyelitis)、血管炎(vasculitis)、軟組織疾病的診斷有很大的幫助
   • 一些特殊的疾病如尿路阻塞會需要intravenous pyelography (IVP)；如膀胱輸尿管逆流vesicoureteral reflux (VUR)，會需要使用voiding cystourethrography (VCUG)協助診
7. 內視鏡檢檢察
   • 主要用於探測(甚至治療)消化道的疾病
   • Transesophageal Echocardiography (TEE)查心內膜炎的vegetations比較敏感，但是屬於侵入性的
8. 核醫
   • Gallium-67 scan、Indium-111 scan可找出骨髓炎、膿瘍、腫瘤、淋巴肉腫
   • Technetium bone scan 可看出骨髓炎
   • Positron emission tomography (PET) scanning用於查出腫瘤、淋巴肉腫、血管炎

藥物造成的發燒、藥物熱 Drug Fever

以下內容節錄自台灣藥學繼續教育雜誌第25卷第3期 藥物熱

作者：國軍左營總醫院臨床藥劑科藥師 陳立材、柯侑廷、邱騰億

http://www.taiwan-pharma.org.tw/magazine/100/116-121.pdf

不明熱 Fever of Unknown Origin (FUO)

Nosocomial FUO (院內相關的不明熱)

1. 此情況的前提：
   • 住院至少一天以上
   • 來自於安養機構中的病人(尤其是臥床的病人)
   • 長期居家照護、居家治療的病人(尤其是臥床的病人)
   • 病人處於治療相關的狀況：手術後、留置尿管、體內人工血管(洗腎用管路、port-A、中央靜脈導管、點滴管路等)、長期使用鼻胃管
   • 長時間使用抗生素的病人
2. 常見原因：
   • 使用抗生素造成的Clostridium difficile colitis及drug fever
     1. 常見造成Clostridium difficile colitis的抗生素請參考：http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/351562811
     2. Drug fever最常見為抗生素造成，但不能排除是其他藥物造成的過敏或不良反應，尤其是在服用多種藥物的病人，還需要考慮到藥物之間的交互作用
   • 臥床太久
     1. 腿部deep vein thrombosis (DVT)合併水腫和軟組織感染
     2. 臥床太久、高凝血狀態、近日內的長骨手術或大手術，要思考肺動脈栓塞
        ※其中又以白人更容易發生！黃種人相對少見些
     3. 壓瘡與軟組織(傷口)感染
   • 手術後有5個發燒相關的W
     1. Wind---肺炎、肺塌陷發生於術後24~48小時
     2. Water---泌尿道感染(尤其泌尿科手術、留置導尿管)常發生在第3天
     3. Wound---傷口感染(尤其是腹腔腸胃手術)常發生在第5天
     4. Walking---長時間臥床而導致深層靜脈栓塞，於第10天時發燒
     5. Wonderdrugs---因麻醉、止痛而導致的發燒
     6. 以上其實都可以由每日的查房避免，不應該放任其成為FUO！
   • 藥物造成的發燒Drug fever
     1. 鑑別可引起藥物熱的藥物種類：如抗生素、磺胺藥、抗結核藥、精神科用藥、降壓藥、化療藥
     2. 藥物熱大多在第二次用藥後8~9天產生，但也可能在第一次用藥7~10天後就出現；如使用抗生素可能於7~14天後發燒，心血管藥物則可能在使用30~40天後發燒，病患體溫可能高達41℃。發燒形式可能為持續高燒或間歇性發燒；其典型的診斷狀況為停藥後14~72小時後即可退燒；但再次使用產生藥物熱之藥物時將在6~12小時之後再次發燒
     3. 更多內容可見：http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/352697768
   • 病人身上的管路：導尿管、體內人工血管(洗腎用管路、port-A、中央靜脈導管、點滴管路等)
     1. 每日的清潔不可少，應盡早移除管路
     2. 安置這些管路時的無菌操作要確實
     3. 留置型(讓病人回家)的導管要確定會每日例行的照顧
   • 長期使用鼻胃管可能增加鼻竇炎的風險
   • 輸血、輸血製品反應
     1. 臨床上最常出現的症狀有發燒、發冷、低血壓、噁心或嘔吐，而這一類反應通常會在輸血後數小時內發生，以上以及比較危險的輸錯血型和輸血相關急性肺損傷，都不太至於變成FUO
     2. 比較和輸血有關的FUO為輸注遭細菌污染(bacterial contamination)的血品，雖然多數都在數小時內發病並獲得妥善的處理，但也有可能在輸血後數週才出現，此時診斷困難，除非有非常完整的病史詢問，否則難以與此關聯
   • 無膽石性膽囊炎Acalculous cholecystitis
     1. 常見於長時間無法進食，使用完全靜脈營養(total parenteral nutrition (TPN))的病人，尤其是使用TPN三個月以上的病人
     2. 嗎啡、大量輸血、過度飢餓狀態也可能是其成因
     3. 急性非結石性膽囊炎的膽囊壞死率約40~60%，而膽囊發生穿孔率亦高達5~15%，死亡率則9~66%(與其容易誤診有關)
     4. 發生機轉並不完全明瞭，可能與膽囊缺血、膽汁鬱積、細菌感染有關
     5. 理學檢查的Murphy’s sign，影像檢查膽囊壁厚度大於3.5公分、膽囊腫大、膽汁淤積(有膽泥)、膽囊周圍有積液或漿膜下呈現水腫表現但非腹水、膽囊壁內偵測有氣體影像(如類似emphysematous cholecystitis)、膽囊黏膜有剝離現象等，都可以協助診斷acalculous cholecystitis
   • 因為住院後有些被濫用的物質無法取得，酒精或藥物的戒斷反應有時也會有發燒的情形，須加以鑑別
   • 藥物使用而導致的甲狀腺炎、腎上腺機能不足、胰臟炎等等也是常見的nosocomial FUO
3. 住院的老年病人發燒的表現不一定是體溫高於38.3度，可能是在37.2~38.3度之間，伴隨寒顫、忽冷忽熱感、意識不清、全身盜汗等症狀，甚至有些嚴重的敗血症，可能會導致體溫下降

全身性紅斑狼瘡Systemic lupus erythematosus的診斷

2012年Systemic lupus international collaborating clinics (SLICC)提出的診斷標準

確診方式一：腎臟切片證實有lupus nephritis，並且合併ANA或anti-DNA陽性

確診方式二：在以下在17個診斷標準(criteria)中，有4項以上符合，並且臨床與免疫學診斷標準中各至少有一項時，確診全身性紅斑狼瘡