~Teachingcenter的醫學筆記~

膽管及膽囊疾病

膽結石症和膽囊炎

1. 膽固醇結石cholesterol stones
   1. 通常體積較大，常會裂解成多顆
   2. 危險因子：40歲以上、女性、肥胖、懷孕
   3. 膽固醇過量分泌成過飽和狀態→膽囊蠕動不良促使核生成→膽固醇核加速變大→黏液過度分泌形成結石
2. 膽色素結石pigmented stones
   1. 主要為可溶性膽鹽與非結合性膽紅素生成
   2. 黑色膽色素石：無菌性膽囊結石，成分為非結合性膽色素氧化鈣鹽，少部分是碳酸鈣、磷酸鈣、黏液醣蛋白、膽固醇。通常為多而小顆(小於1.5公分)，50~75%為X光可見
   3. 棕色膽色素石：感染性結石，成分為非結合性膽色素鈣鹽、黏液醣蛋白、膽固醇等。為多層狀，X光不可見，成因為感染病原釋放beta-glucuronidase可水解bilirubin glucuronides，使非結合性膽紅素變多
3. 急性膽囊炎
   1. 成因：95%為結石、5%非結石(大手術後、嚴重燒燙外傷、敗血症、器官衰竭、TPN、產後等)
   2. Charcot triad：黃疸、右上腹痛、發燒
   3. 若不處理會發生膿瘍、穿孔、腹膜炎、膽囊十二指腸瘻管
4. 慢性膽囊炎
   1. 100%會發現結石
   2. 慢性發炎細胞浸潤及Rokitansky-Aschoff sinuses形成
   3. 囊壁增厚厚，會有三種不同的變化：
      (1)膽囊壁extensive dystrophic calcification → porcelain gallbladder → increased cancer risk (25%以上)
      

肝臟腫瘤

請一併參考

肝癌手術

http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/317723179

肝臟代謝異常疾病

1. 威爾森氏症Wilson disease
   1. 銅代謝異常疾病
   2. 肝、腦、眼、腎病變最為顯著，症狀有肝功能異常直至肝硬化、基底核退化、眼角膜Descemet’s membrane因堆積銅而生成Kayser-Fleischer ring
   3. 體染色體隱性疾病，位於第13對染色體上copper transport ATPase異常，造成銅膽汁排泄障礙所致
   4. 一般要青春期才會發病，至少在上小學以前(六七歲以前)罕見
   5. 診斷：
      (1)血中攜銅蛋白ceruloplasmin下降，小於20 mg/dL
      (2)每公克乾重之肝內銅堆積超過250μg
      

黃疸Jaundice及膽汁鬱積Cholestasis

建議同時參考：

發燒、畏寒、右上腹絞痛、黃疸 肝臟囊狀病變

http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/315892723

肝臟受損

建議同時參考：

肝門靜脈高壓(portal hypertension)、遠端脾腎靜脈分流

http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/348705653

盲腸闌尾疾病

建議同時參考：

急性闌尾炎臨床

http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/346609970

大腸小腸疾病

建議同時參考：

腸扭結

http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/346695107

回想起以前還在當醫學生，被訓(ㄓㄜˊ)練(ㄇㄛˊ)的時候，有很多次壓力耐受都瀕臨極限，滿腦子都是在想著要怎麼燒掉醫院

啊...說笑的，請別當真

我根本就是想要炸掉醫院啦！燒掉太溫和了！

大腸癌相關表格

胃臟疾病

建議同時參考：

一般外科筆記整理：消化性潰瘍
http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/314763511

食道疾病

建議同時參考：

食道癌及食道逆流的好發位置
http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/316002139

筆試成績70%，口試成績30%

然後口試每站15分鐘，共11站，總共約3小時的口試決定30%的分數XDD

北榮外科的面試似乎一直都是這麼瘋狂，所有人都筋疲力竭，而且還沒提到每個人分別11次的自我介紹XDD

乳癌

建議同時參考：http://teachingcenter1.pixnet.net/blog/post/350636384

非侵襲性乳癌Noninvasive (in situ) carcinoma

1. 乳管內原位癌(Ductal carcinoma in situ, DCIS)
   1. 有low, intermediate, high grade三種，以細胞惡性程度和有無壞死做區分，有壞死至少為intermediate grade
   2. 型態有comedo(最惡性)、solid、cribriform、papillary、micropapillary(多發型)
2. 小葉狀原位癌(Lobular carcinoma in situ, LCIS)
   1. 容易雙側及多發，與DCIS相比，細胞型態惡性度較低
   2. 會把腺泡(acini)充滿並且撐大
   3. 顯微鏡下可以看到signet ring cells，染色E-cadherin(-)
   4. 以下表格節錄自：http://www.tccf.org.tw/old/qa/2003_1205_3.htm

乳癌Breast Cancer危險因子、分類與預後

1. 危險因子
   1. 遺傳(BRCA1 17q21 and BRCA2 13q12、p53、CHEK2)
   2. 對側乳癌、子宮內膜癌
   3. Hormone replacement therapy (HRT)，若有使用動情激素，風險為未使用者的1.2~1.7倍，同時使用黃體素風險更高
      ※不過目前也有不少論點認為荷爾蒙”不會增加”乳癌風險，觀望中
   4. 使用避孕藥，無有效的統計數據，是從荷爾蒙增加風險推論而來
   5. 肥胖，尤其是在停經後女性，肥胖者的乳癌風險大增
   6. 未生產或低產次，另外，哺乳可以降低乳癌風險
   7. 初經早、停經晚
   8. 放射線、酒精或其他藥物濫用
2. BRCA基因
   1. BRCA1的危險性較高，較年輕就可能出現乳癌(40~50歲)，80歲時約有70%的BRCA1會發生乳癌。BRCA2則較老
   2. BRCA1和BRCA2都是抑癌基因，有修復DNA的功能
   3. 在非家族性遺傳乳癌的病人上很少見(<5%)
   4. BRCA1所造成的乳癌，medullary型的比例較高，分化也較差，而DCIS的比例則較低。BRCA2無特殊好發的乳癌型態
   5. BRCA1也和卵巢癌有關、BRCA2和男性乳癌有關
3. 其他相關基因
   1. CHEK2突變：無法啟動BRCA1，導致DNA無法修復
   2. 基因p53突變：Li-Fraumeni syndrome
      ※李-佛美尼症候群(Li-Fraumeni syndrome)：自體顯性遺傳疾病，p53基因突變，導致有極高機率罹患各種腫瘤與癌症。特徵有早發性的癌症(小於45歲)、同時多種部位癌症或肉瘤
   3. PTEN突變或loss of heterozygosity：Cowden syndrome
      

婦產科(女性生殖系統)感染症整理

以組織解剖切入，以子宮頸為上下生殖道的分界，下生殖道以鱗狀上皮為主，感染時需注意是否增加癌變風險(通常是病毒感染造成癌變)，上生殖道以特化上皮為主，感染時需注意pelvic inflammatory disease和不孕的風險

腎臟腫瘤 Renal tumor

1. 良性
   1. Papillary adenoma，皮質腫瘤，大多小於0.5公分，雖大多為良性，但需視為有惡性可能(小於1cm良性、1~3公分可能惡性、大於3公分即可能為惡性乳突腺癌)
   2. Angiomyolipoma，大且容易出血造成各種臨床症狀，由不同成份的血管、肌肉、脂肪三種組織所組成，HMB45+，好發於tuberous sclerosis病患(25~50%)
   3. Oncocytoma，型態類似chromophobe RCC，腫瘤大、桃心木紅，細胞內堆積粒腺體，由集尿管intercalated cells長出
2. 惡性腎細胞癌renal cell carcinoma
   1. 典型症狀有三：血尿、腹背痛、腹部腫塊
   2. 危險因子：吸菸、肥胖、高血壓、重金屬、洗腎、tuberous sclerosis
   3. 家族性：(1)von Hippel-Lindau syndrome，雙側多發囊腫及RCC，VHL基因突變；(2)家族性clear cell carcinoma，也是VHL基因或相關基因病變造成；(3)家族性papillary carcinoma，trisomy 7(流產或鑲嵌細胞)及MET基因突變
      ※VHL基因為tumor suppressor基因、MET基因為oncogene
   4. 空亮細胞型(clear cell)，占70~80%，來源為近端腎小管上皮細胞，細胞質成空亮或顆粒狀，腫瘤成斑駁黃色，常有壞死出血及囊狀變性，95%偶發性，可能和VHL基因有關(3p25.3，一側deletion或非平衡性translocation，另一側mutation或hypermethylation)，VHL蛋白為ubiquitin ligase complex之一員，其target蛋白有HIF (hypoxia-induced factor)及IGF1 (insulin-like growth factor 1)，若VHL喪失功能，HIF和IGF1或過度活化
   5. 乳突型(papillary)，占10~15%，好發於長期洗腎病患(透析囊狀病變最常併發之癌症)，常為多發性，來源為遠曲小管上皮，也容易出現血囊狀變化，腫瘤成乳突狀併foamy細胞，偶發型與trisomy 7,16,17 (鑲嵌細胞) and 45X有關，突變活化MET基因，或和t(X;1)有關，MET蛋白為肝細胞生長因子(hepatocyte growth factor, HGF)有關
   6. 厭色性(chromophobe)，占約5%，來源為集尿管intercalated cells，腫瘤細胞邊緣明顯，核周圍呈空白狀(halo)，與多發染色體缺失、extreme hypodiploidy有關，預後較好
   7. 集尿管癌(collecting duct cancer)，占小於1%，在腎髓質，無固定模式的多發性染色體缺失，預後差
   8. 腎臟惡性腫瘤(尤其是clear cell carcinoma)，常會伴隨paraneoplastic syndrome，如紅血球增生、高血鈣、高血壓、類澱粉沉積等
   9. 腎臟惡性腫瘤也容易侵犯腎靜脈，甚至影響到右心，容易轉移至肺臟、骨骼、甲狀腺和骨盆淋巴結，若外觀已呈現肉瘤樣變化，則預後差
3. 其他
   1. 移行(泌尿)上皮癌好發腎盂，可為多發性，50%伴有膀胱癌
   2. Wilm’s tumor為nephroblastoma
   3. 若長期反覆結石性發炎，可能會誘發罕見的renal squamous cell carcinoma